Приложение N 11. Учетная карточка профилактического визита

Приложение N 11
к приказу
Министерства сельского хозяйства
Челябинской области
от 3 октября 2023 г. N 840

                            Учетная карточка

    профилактического визита (обязательного профилактического визита)

     Профилактический   визит   (обязательный   профилактический   визит)

проведен: "____" _____________ 20___ г.

     Контролируемое лицо уведомлено о проведении профилактического визита

(обязательного профилактического визита): "____" __________ 20___ г.

     Профилактический   визит   (обязательный   профилактический   визит)

проводил: _______________________________________________________________

     (должность, ФИО уполномоченного должностного лица на проведение

                     профилактического мероприятия)

     Контролируемое лицо, в отношении которого проведен  профилактический

визит          (обязательный                     профилактический визит):

_________________________________________________________________________

 (сведения о юридическом лице, индивидуальном предпринимателе ИНН, ОГРН,

 юридический адрес, адрес электронной почты, реквизиты лицензии, ОГРИП)

     Основание   проведения   профилактического   визита   (обязательного

профилактического визита) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (выбрать основание: 1) индикаторы риска нарушения обязательных

 требований; 2) наличие сведений о готовящихся или возможных нарушениях

     обязательных требований, а также о непосредственных нарушениях

    обязательных требований, если указанные сведения не соответствуют

 утвержденным индикаторам риска нарушения обязательных требований; 3) в

 связи с отношением объекта контроля к категориям чрезвычайно высокого,

    значительного риска; 4) начало осуществления контролируемым лицом

                   деятельности в определенной сфере)

     Форма    проведения    профилактического    визита    (обязательного

профилактического визита): ______________________________________________

_________________________________________________________________________

 (по месту осуществления деятельности контролируемого лица (указывается

              адрес), либо в формате видео-конференц-связи)

     Информация  о  несогласии   контролируемого   лица   на   проведение

мероприятия  профилактического  в