Приложение N 11. Учетная карточка профилактического визита

Приложение N 11
к приказу
Министерства сельского хозяйства
Челябинской области
от 3 октября 2023 г. N 840

                            Учетная карточка

    профилактического визита (обязательного профилактического визита)

     Профилактический   визит   (обязательный   профилактический   визит)

проведен: "____" _____________ 20___ г.

     Контролируемое лицо уведомлено о проведении профилактического визита

(обязательного профилактического визита): "____" __________ 20___ г.

     Профилактический   визит   (обязательный   профилактический   визит)

проводил: _______________________________________________________________

     (должность, ФИО уполномоченного должностного лица на проведение

                     профилактического мероприятия)

     Контролируемое лицо, в отношении которого проведен  профилактический

визит          (обязательный                     профилактический визит):

_________________________________________________________________________

 (сведения о юридическом лице, индивидуальном предпринимателе ИНН, ОГРН,

 юридический адрес, адрес электронной почты, реквизиты лицензии, ОГРИП)

     Основание   проведения   профилактического   визита   (обязательного

профилактического визита) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (выбрать основание: 1) индикаторы риска нарушения обязательных

 требований; 2) наличие сведений о готовящихся или возможных нарушениях

     обязательных требований, а также о непосредственных нарушениях

    обязательных требований, если указанные сведения не соответствуют

 утвержденным индикаторам риска нарушения обязательных требований; 3) в

 связи с отношением объекта контроля к категориям чрезвычайно высокого,

    значительного риска; 4) начало осуществления контролируемым лицом

                   деятельности в определенной сфере)

     Форма    проведения    профилактического    визита    (обязательного

профилактического визита): ______________________________________________

_________________________________________________________________________

 (по месту осуществления деятельности контролируемого лица (указывается

              адрес), либо в формате видео-конференц-связи)

     Информация  о  несогласии   контролируемого   лица   на   проведение

мероприятия  профилактического  визита  (обязательного  профилактического

визита) _________________________________________________________________

(поступало ли уведомление от контролируемого лица об отказе от проведения

                        профилактического визита)

     Сведения  о  результатах  профилактического  визита   (обязательного

профилактического визита): ______________________________________________

_________________________________________________________________________

  (проведен, не проведен; если при проведении профилактического визита

  установлено, что объекты контроля представляют явную непосредственную

 угрозу причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям или такой

   вред (ущерб) причинен, незамедлительно направить информацию об этом

 уполномоченному должностному лицу контрольного (надзорного) органа для

   принятия решения о проведении контрольных (надзорных) мероприятий)

_________________________________________________________   _____________

(должность, ФИО должностного лица органа государственного     (подпись)

                       контроля)