Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 20 ноября 2023 г. N 4558

                          Управление ЖКХ и  эксплуатации  жилищного

                          фонда  администрации   города  Хабаровска

                          (наименование   уполномоченного   органа)

                          __________________________________________

                          (Ф.И.О. (отчество указывается при наличии)

                          руководителя  уполномоченного  органа или

                             лица, исполняющего его обязанности)

от заявителя (представителя заявителя): ____________________________

                                       (Ф.И.О. (отчество указывается

____________________________________________________________________

 при наличии),  адрес  регистрации по  месту жительства,  реквизиты

____________________________________________________________________

документа, удостоверяющего личность (наименование документа, серия,

____________________________________________________________________

 номер,  кем и когда выдан), полное наименование юридического лица,

____________________________________________________________________

 адрес  фактического  местонахождения юридического лица,  реквизиты

____________________________________________________________________

 документов,  подтверждающих  личность  и полномочия  представителя

____________________________________________________________________

 заявителя  (наименование документа,  номер  документа, кем и когда

____________________________________________________________________

                                выдан)

Контактные данные заявителя (представителя заявителя): _____________

____________________________________________________________________

 (почтовый  адрес,  адрес  электронной почты  (при наличии),  номер

_____________________________________________________________________

                         контактного телефона)

Заявка
о согласовании создания (изменения (переноса)) места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов на территории городского округа "Город Хабаровск"

Прошу согласовать создание (изменение  (перенос))  места  (площадки)

накопления твердых коммунальных  отходов на  территории  городского

округа "Город Хабаровск".

Способ получения результата  предоставления  муниципальной  услуги:

лично, по  почтовому  адресу,  по электронной  почте - при  наличии

(нужное - подчеркнуть).

Данные  о  планируемом  месте   (площадке)    накопления    твердых

коммунальных отходов:

1. Адрес (местоположение) планируемого к созданию места  (площадки)

накопления ТКО.

Место (площадку) накопления ТКО планируется создать в ______________

____________________________________________________________________

                        (указывается расстояние)

метрах по направлению на ___________________________________________

____________________________________________________________________

     (указывается направление: север, юг, запад, восток, прочее)

от _________________________________________________________________

   (указывается ориентир - ближайший к местонахождению планируемого

____________________________________________________________________

 места  (площадки) накопления ТКО, объект, которому присвоен адрес)

расположенный по адресу: __________________________________________.

                               (указывается адрес ориентира).

2. Сведения  о  географических  координатах планируемого к созданию

места (площадки) накопления ТКО (указываются при наличии):

Координаты X: __________________; координаты Y: ___________________.

3. Схема размещения планируемого места  (площадки)  накопления ТКО,

отражающая данные о местоположении места (площадки)  накопления ТКО

на  карте  городского округа "Город Хабаровск"  в масштабе  1:2000,

выполненная в произвольной  форме,  с  обозначением  расстояний  от

местонахождения планируемого  места  (площадки) накопления  ТКО  до

ближайших жилых домов, детских учреждений,  спортивных  площадок  и

мест отдыха населения, согласно приложению к настоящей заявке.

В  случае  переноса  места  (площадки)  накопления  ТКО,  на  схеме

дополнительно   обозначаются  местоположение  существующего   места

(площадки) накопления ТКО.

4. Данные   о   технических   характеристиках   планируемого  места

(площадки) накопления ТКО:

4.1. Тип   планируемого   места   (площадки)   накопления   твердых

коммунальных отходов: ______________________________________________

                      (указывается тип планируемого места (площадки)

____________________________________________________________________

 накопления  ТКО,  определенный  в  соответствии  с  Постановлением

 Правительства  Российской  Федерации  от   12.11.2016  N 1156  "Об

обращении с твердыми коммунальными отходами и внесении изменения  в

Постановление Правительства Российской Федерации от 25 августа 2008

                              года N 641")

4.2. Сведения  о покрытии  планируемого места (площадки) накопления

ТКО _______________________________________________________________.

                     (указывается материал покрытия)

4.3. Площадь планируемого места (площадки) накопления ТКО __________

__________________________________________________ квадратных метров

 (указывается площадь планируемого места (площадки) накопления ТКО).

4.4. На месте  (площадке)  накопления  ТКО  планируется  разместить

(указывается при наличии сведений): ________________________________

                                    (указывается  количество,   вид

____________________________________________________________________

       (тип) емкостей для сбора и накопления ТКО и их объем)

5. Данные о собственнике планируемого места  (площадки)  накопления

ТКО: _______________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. (отчество - при

____________________________________________________________________

 наличии)  физического   лица,   индивидуального   предпринимателя)

Примечание: пункт 5.1 настоящей заявки заполняется  в  случае, если

собственник планируемого  места  (площадки) накопления  ТКО является

юридическим  лицом,  или  физическим  лицом,  зарегистрированным  в

качестве индивидуального предпринимателя.

Пункт 5.2 настоящей заявки заполняется в случае,  если  собственник

планируемого места (площадки) накопления  ТКО  является  физическим

лицом,    не   зарегистрированным    в   качестве   индивидуального

предпринимателя.

5.1. Свидетельство о государственной регистрации юридического  лица

(индивидуального предпринимателя): серия ________ номер ____________

выдано ____________________________________________________________;

    (указывается дата выдачи и наименование государственного органа)

ИНН ___________; ОГРН (ОГРНИП) ____________________________________;

       (указывается ИНН юридического лица, или индивидуального

                            предпринимателя)

в лице: ___________________________________________________________,

действующего на основании __________________________________________

(указываются реквизиты документа, подтверждающего полномочия, серия,

____________________________________________________________________

                             номер, дата)

Адрес: _____________________________________________________________

       (указывается адрес фактического местонахождения юридического

____________________________________________________________________

          или лица, адрес места жительства физического лица,

____________________________________________________________________

 зарегистрированного  в качестве  индивидуального  предпринимателя)

5.2. Наименование документа,  удостоверяющего  личность физического

лица: ________________ серия _______________ номер _________________

выдан _____________________________________________________________.

    (указывается дата выдачи и наименование государственного органа)

Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

____________________________________________________________________

(указывается адрес места жительства физического лица, не являющегося

____________________________________________________________________

                     индивидуальным предпринимателем)

6. Сведения  о  правах  на землю или  земельный участок, на котором

планируется создание места (площадки) накопления ТКО _______________

____________________________________________________________________

 (указывается  наименование  правоустанавливающего  документа,  его

____________________________________________________________________

 реквизиты (серия, номер, дата регистрации, кем, когда, кому выдан,

                   срок действия - при наличии)

7. Данные об источниках  образования  ТКО,  содержащие  сведения об

одном или нескольких объектах капитального строительства, территории

(части территории) города Хабаровска, где эти объекты располагаются

и  при  осуществлении  деятельности  на  которых  у  физических   и

юридических лиц образуются ТКО, складирование  которых  планируется

осуществлять в  создаваемом  месте  (на площадке)  накопления  ТКО,

включая их наименование и адрес местонахождения:

N п/п	Наименование источника образования ТКО	Характеристика источника образования ТКО (адрес)
1	2	3
2
3
4

К заявке прилагаются документы и информация в соответствии с пунктами 2.6.1, 2.6.2 подраздела 2.6 раздела 2 Административного регламента:

1. Схема размещения планируемого места (площадки) накопления ТКО представлена на __________ листах.

2. Копия правоустанавливающего документа на землю или земельный участок, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости, на ________ листах.

3. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя или представителя заявителя (в случае, если заявку подает представитель заявителя), на ________ листах.

4. Копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (в случае, если заявку подает представитель заявителя), на ______ листах.

5. Копия решения общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме о создании (изменении (переносе)) места (площадки) накопления ТКО на земельном участке, на котором расположен многоквартирный дом, входящий в состав общего имущества, на ____ листах.

6. Разделы проектной документации "Схема планировочной организации земельного участка" и "Мероприятия по охране окружающей среды" в случаях, предусмотренных ст. 10 Федерального закона от 24.06.1998 N 89-ФЗ "Об отходах производства и потребления".

Я даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2016 N 152-ФЗ "О персональных данных".

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного Федерального закона N 152-ФЗ следует читать как "от 27.07.2006

______________________________________ _____________________________

              Должность                            подпись

____________________________________________________________________

              Ф.И.О. (отчество указывается при наличии)

М.П. (при наличии)

"___" __________ 20__ г.