Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Министерства здравоохранения Сахалинской области от 15 декабря 2016 г. N 1586-р "О порядке организации плановой транспортировки пациентов с полным отсутствием способности к самостоятельному передвижению в государственные учреждения здравоохранения Сахалинской области и (или) обратно (домой)"
- Приложение N 2. Форма заявки на транспортировку пациентов в государственные учреждения здравоохранения Сахалинской области с полным отсутствием способности к самостоятельному передвижению и требующих постоянной посторонней помощи, нуждающихся в сопровождении персоналом скорой медицинской помощи
Приложение N 2. Форма заявки на транспортировку пациентов в государственные учреждения здравоохранения Сахалинской области с полным отсутствием способности к самостоятельному передвижению и требующих постоянной посторонней помощи, нуждающихся в сопровождении персоналом скорой медицинской помощи
Приложение N 2
утверждено распоряжением министерства
здравоохранения Сахалинской области
от 15.12.2016 г. N 1586-р
Форма
заявки на транспортировку пациентов в государственные учреждения
здравоохранения Сахалинской области с полным отсутствием способности
к самостоятельному передвижению и требующих постоянной посторонней
помощи, нуждающихся в сопровождении персоналом скорой медицинской помощи
Наименование медицинской организации
_________________________________________________________________________
Фамилия _________________ Имя _____________ Отчество ____________________
Дата рождения: ____________________________
число _____ месяц _____ год ___
Группа инвалидности _____________________________________________________
Адрес места жительства: _________________________________________________
Страховой медицинский полис _____________________________________________
Диагноз основного заболевания ___________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Считаем необходимым назначить транспортировку пациента в сопровождении
медицинского работника скорой медицинской помощи в медицинскую
организацию:
Наименование медицинской организации
_________________________________________________________________________
Транспортировка туда, и (или) обратно (нужное подчеркнуть)
Лечащий врач (подпись) __________________ Ф.И.О. ________________________
Заместитель главного врача (подпись) _______ Ф.И.О. _____________________
М.П.