Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Министерства социального
развития Пермского края
от 15.11.2023 N 33-01-03-1195

"Приложение 1
к Порядку
выплаты материальной помощи
военнослужащим, лицам,
проходящим службу в войсках
национальной гвардии Российской
Федерации и имеющим специальное
звание полиции, и добровольцам,
получившим ранение (контузию,
травму, увечье) в ходе проведения
специальной военной операции на
территориях Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной
Республики и Украины

                                                                    Форма

                                      В Министерство социального развития

                                      Пермского края

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                                      (ФИО)

                                         адрес проживания (регистрации)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      паспорт _______________ N _________

                                      выдан _____________________________

                                      ___________________________________

                                      контактный телефон ________________

                                Заявление

Прошу  выплатить  материальную  помощь   получившему _____________ увечье

                                   (без ст/тяж, легкое или тяжелое)

(ранение, травму, контузию) без инвалидности / с установлением инвалидности в ходе

                          (нужное подчеркнуть)

специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики,

Луганской Народной Республики и Украины в размере _______________ рублей.

Материальную помощь прошу перечислить на мой лицевой счет

_________________________________________________________________________

                   (реквизиты кредитного организации)

                               открытый в

_________________________________________________________________________

                  (наименование кредитной организации)

или   Материальную   помощь   прошу   перечислить   на    лицевой    счет

__________________

(члена семьи: супруги (-а),

матери/отца/усыновителя,

дочери/сына/усыновленного)

_________________________________________________________________________

                    (ФИО, дата рождения члена семьи)

_________________________________________________________________________

                    (реквизиты кредитной организации)

                               открытый в

_________________________________________________________________________

                  (наименование кредитной организации)

Подтверждаю, что не получал аналогичной выплаты по тем же основаниям (как

военнослужащему (добровольцу), получившему  ранение  в  ходе  специальной

военной операции) за счет  средств  бюджетов  иных  субъектов  Российской

Федерации.

Памятка  о  возможности  повторно  обратиться  за  материальной   помощью

получена.

Даю  согласие  на  обработку  моих   персональных   данных   Министерству

социального развития Пермского края и  ГКУ  "Центр  социальных   выплат и

компенсаций Пермского края".

К заявлению прилагаю:

1. копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

2. копия документа, подтверждающие регистрацию  по  месту   жительства на

территории Пермского края;

3. копия справки о ранении (контузии, травме, увечье);

4. копия справки о степени тяжести справки  о  тяжести  увечья  (ранения,

травмы, контузии), полученного застрахованным лицом;

5. реквизиты лицевого счета, открытого в кредитной организации;

6.                             иные                             документы

________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________   _____________________ ____________________ г.

  (личная подпись)           (фамилия, инициалы)          (дата)

* В случае перечисления денежных средств на лицевой счет, принадлежащий

члену        семьи         (супруге(-у),         матери/отцу/усыновителю,

сыну/дочери/усыновленному), заполняется ниже лицом, являющимся владельцем

лицевого счета, указанного в заявлении:

Даю  согласие  на  обработку  моих   персональных   данных   Министерству

социального развития Пермского края и  ГКУ  "Центр  социальных   выплат и

компенсаций Пермского края".

_________________________   _____________________ _____________________ г.

  (личная подпись)           (фамилия, инициалы)          (дата)

Заявление составлено в моем присутствии. Личность заявителя установлена

_________________________________________________________________________

                    (ФИО, должность, подпись, дата)"