Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 20 ноября 2023 г. N 60

Приложение N 1
к административному регламенту

                        В _______________________________________________

                        _________________________________________________

                        от ______________________________________________

                        _________________________________________________

                          (Ф.И.О.) (фамилия заявителя, которая была при

                                             рождении)

                        документ,   удостоверяющий   личность   заявителя

                        (законного представителя) _______________________

                        серия ___________ N ___________________ документа

                        выдан ___________________________________________

                        _________________________________________________

                                      (кем и когда выдан)

                        Гражданство _____________________________________

                        СНИЛС ___________________________________________

                        Дата и место рождения: __________________________

                        _________________________________________________

                        адрес места жительства: _________________________

                        _________________________________________________

                        адрес места пребывания (фактического проживания):

                        _________________________________________________

                        телефон (адрес электронной почты)

                        _________________________________________________

                        действующий в интересах _________________________

                                           (Ф.И.О., дата, место рождения)

                        документ,  подтверждающий   полномочия  законного

                        представителя ___________________________________

                        _________________________________________________

                        серия _________ N _____________________ документа

                        выдан ___________________________________________

                        _________________________________________________

                                      (кем и когда выдан)

         ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГ)

            N _______________ от "___" ___________ 20___ года

     Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услуги):

N п/п	Код услуги	Вид государственной услуги (услуг)
1.		Наименование государственной услуги (услуг): _________________________________________________________________________________________________________________________________________ Льготная категория ______________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): _______________________________________________________________ * а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги __________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших указанные документы, дата их выдачи) _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

___________________        ______________________________________________

 подпись заявителя                  Ф.И.О. заявителя полностью

N п/п	Код услуги	Вид государственной услуги (услуг)
		** б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): _________________________________________________________________________________________________________________________________________ ** в) Сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): _________________________________________________________________________________________________________________________________________ *** г) Сведения о трудовой деятельности гражданина: _________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес организации, в которой гражданин осуществляет трудовую деятельность, должность) ****д) Сведения об образовательной организации: _________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес образовательной организации, в которой обучается ребенок в возрасте до 18 лет и (или) в возрасте от 18 до 23 лет, и (или) объявленный в установленном порядке полностью дееспособным (эмансипированным) ****е) Субъект Российской Федерации, в котором несовершеннолетний ребенок объявлен решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) (в случае наличия несовершеннолетнего ребенка, объявленного решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) _________________________________________________________________________________________________________________________________________ *****ж) Сведения о медицинских организациях _________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес медицинской организации, в которой оказывалась помощь)
2.		Наименование государственной услуги (услуг): ________________________________________________________________________________________________________________________________________ Льготная категория _____________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ______________________________________________________________ * а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: ______________________________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших указанные документы, дата их выдачи) ______________________________________________________________ ** б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): ________________________________________________________________________________________________________________________________________ ** в) Сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): ________________________________________________________________________________________________________________________________________ *** г) Сведения о трудовой деятельности гражданина: ________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес организации, в которой гражданин осуществляет трудовую деятельность, должность) ****д) Сведения об образовательной организации: ________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес образовательной организации, в которой обучается ребенок в возрасте до 18 лет и (или) в возрасте от 18 до 23 лет, и (или) объявленный в установленном порядке полностью дееспособным (эмансипированным) ****е) Субъект Российской Федерации, в котором несовершеннолетний ребенок объявлен решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) (в случае наличия несовершеннолетнего ребенка, объявленного решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) ________________________________________________________________________________________________________________________________________ *****ж) Сведения о медицинских организациях ________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес медицинской организации, в которой оказывалась помощь)

___________________        ______________________________________________

 подпись заявителя                  Ф.И.О. заявителя полностью

3.

Наименование государственной услуги (услуг): _______________________________________________________________ Льготная категория _______________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): _______________________________________________________________ *а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: _______________________________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших указанные документы, дата их выдачи) _______________________________________________________________ ** б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): _________________________________________________________________________________________________________________________________________ ** в) Сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): _________________________________________________________________________________________________________________________________________ *** г) Сведения о трудовой деятельности гражданина: _________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес организации, в которой гражданин осуществляет трудовую деятельность, должность) ****д) Сведения об образовательной организации: _________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес образовательной организации, в которой обучается ребенок в возрасте до 18 лет и (или) в возрасте от 18 до 23 лет, и (или) объявленный в установленном порядке полностью дееспособным (эмансипированным) ****е) Субъект Российской Федерации, в котором несовершеннолетний ребенок объявлен решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) (в случае наличия несовершеннолетнего ребенка, объявленного решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) _________________________________________________________________________________________________________________________________________ *****ж) Сведения о медицинских организациях _________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес медицинской организации, в которой оказывалась помощь)

<*> Данный раздел рекомендуется к заполнению в случае подачи документов на получение государственной услуги согласно Закону Астраханской области от 18.12.2008 N 79/2008-ОЗ "О порядке и условиях предоставления компенсации расходов на оплату жилых помещений и коммунальных услуг отдельным категориям граждан"), статьям 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 34 Закона Астраханской области от 22.12.2016 N 85/2016-ОЗ "О мерах социальной поддержки и социальной помощи отдельным категориям граждан в Астраханской области"

<**> Данный раздел заполняется только в случае подачи документов на получение государственной услуги согласно Федеральному закону от 28.12.2017 N 418-ФЗ "О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей"

<***> Данный раздел заполняется только в случае подачи документов на получение государственной услуги согласно части 2 ¹ статьи 29 Закона Астраханской области от 22.12.2016 N 85/2016-ОЗ "О мерах социальной поддержки и социальной помощи отдельным категориям граждан в Астраханской области"

<****> Данный раздел заполняется только в случае подачи документов на получение государственной услуги согласно статьям 8, 11, 14, пункту 1 части 1 статьи 15, статьям 18, 29, 22, части 2 статьи 29, статьи 31, пункту 6 части 1 статьи 33, статьям 37, 38, 39, 41 Закона Астраханской области от 22.12.2016 N 85/2016-ОЗ "О мерах социальной поддержки и социальной помощи отдельным категориям граждан в Астраханской области"

<*****> Данный раздел заполняется только в случае, если порядком (административным регламентом) предоставления государственной услуги предусмотрен межведомственный запрос о предоставлении документов, выдаваемых организациями, входящими в государственную, муниципальную или частную систему здравоохранения

___________________        ______________________________________________

 подпись заявителя                  Ф.И.О. заявителя полностью

   Для назначения государственной услуги (услуг) предоставляю следующие

                        сведения о составе семьи:*

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Место рождения	Гражданство	Сведения о доходах члена семьи

* Данный раздел заполняется только в случае, если это предусмотрено постановлением о предоставлении государственной услуги (услуг).

  Лицевые счета, открытые в ресурсоснабжающих и жилищных организациях, а

                       также в расчетных центрах:*

N п/п	Наименование ресурсоснабжающей, жилищной организации, расчетного центра	N лицевого счета

* Данный раздел рекомендуется к заполнению для организации информационного обмена с ресурсоснабжающими, жилищными организациями, а также расчетными центрами, в целях получения информации об отсутствии (наличии) задолженности для предоставления субсидии или компенсации расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг.

     На   получение  органом  (учреждением)  в  рамках  межведомственного

информационного   взаимодействия  документов,  выдаваемых  организациями,

входящими    в    государственную,   муниципальную  или  частную  систему

здравоохранения  и  (или)  сведений  из  них  из  уполномоченных  органов

государственной   власти  и  иных  организаций,  в  распоряжении  которых

находятся необходимые документы и информация, _________________________.*

                                  (согласен/не согласен - нужное указать,

                                       подпись заявителя, фамилия и

                                            инициалы заявителя)

* Данный раздел заполняется только в случае, если порядком (административным регламентом) предоставления государственной услуги предусмотрен межведомственный запрос о предоставлении документов, выдаваемых организациями, входящими в государственную, муниципальную или частную систему здравоохранения

Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:

     /---\

     |   | почтовое отделение ___________________________________________

     \---/                           (номер почтового отделения)

     /---\

     |   | кредитную организацию ________________________________________

     \---/                       (реквизиты счета заявителя, открытого в

                                    российской кредитной организации)

     Мною    подтверждается    достоверность   сведений,  содержащихся  в

заявлении    и  документах,  прилагаемых  к  заявлению.  Предупрежден  об

ответственности  за  предоставление  ложной  информации  и  недостоверных

(поддельных)  документов. Уведомлен о допустимости обработки персональных

данных  органом  (учреждением),  предоставляющим  государственную  услугу

(услуги),  необходимых для предоставления государственной услуги (услуг),

в  соответствии  с  пунктом  4  части  1  статьи  6  Федерального  закона

27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных", а также об обеспечении этим

органом     (учреждением)    принятия    необходимых    мер    (правовые,

организационные  и технические) для защиты персональных данных в процессе

обработки.

     В  случае  возникновения  обстоятельств, влияющих на право получения

государственной    услуги   (услуг),  обязуюсь  в  срок,  предусмотренный

законодательством  Российской  Федерации и Астраханской области, сообщить

о них.

     О  принятом  решении  прошу  меня  проинформировать   путем   выдачи

уведомления:

        /--\                    /--\                                /--\

на руки |  | направить по почте |  | направить по электронной почте |  |

        \--/                    \--/                                \--/

                                         адрес эл. почты: ______________

___________________               _______________________________________

 подпись заявителя                      Ф.И.О. заявителя полностью

   Для назначения государственной услуги (услуг) представляю следующие

                                документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов

___________________               _______________________________________

 подпись заявителя                      Ф.И.О. заявителя полностью

Заявление и документы принял ____________________   _____________________

                                 (должность,           (дата принятия

                             Ф.И.О. специалиста)         документов)

                          Расписка-уведомление

о принятии заявления и документов _______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                       при наличии) заявителя полностью)

     Для назначения государственной услуги (услуг) приняты следующие

                                документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
_

Заявление принято и зарегистрировано под N __________ от ________________

специалистом

_____________________       _____________________________________________

(подпись специалиста)              (Ф.И.О. специалиста полностью)