Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Выплата компенсации части
родительской платы за присмотр
и уход за детьми в муниципальных
образовательных организациях,
находящихся на территории
Калачевского муниципального
района Волгоградской области"
Председателю комитета по образованию
и молодежной политике администрации Калачевского
муниципального района Волгоградской области
_______________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги "Выплата компенсации части
родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных
образовательных организациях, находящихся на территории
Калачевского муниципального района Волгоградской области"
Прошу назначить компенсацию части платы, взимаемой с родителей
(законных представителей) за присмотр и уход за ребенком, осваивающим
образовательную программу дошкольного образования в организации,
осуществляющей образовательную деятельность:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование образовательной организации)
Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в
Комитет за предоставлением государственной (муниципальной) услуги
(далее - заявитель):
Фамилия, имя, отчество
(при наличии): _____________________________________________________
Дата рождения: __________________________________________________________
(день, месяц, год)
Пол: ____________________________________________________________________
Страховой номер
индивидуального
лицевого счета: _________________________________________________________
Гражданство: ____________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность:
Наименование документа,
серия, номер: ___________________________________________________________
Дата выдачи: ____________________________________________________________
Кем выдан,
код подразделения: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Номер телефона
(при наличии): _____________________________________________________
Адрес электронной почты
(при наличии): _____________________________________________________
Адрес фактического
проживания: _____________________________________________________________
Статус заявителя: _______________________________________________________
(родитель (усыновитель), опекун)
Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного
образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:
Фамилия, имя, отчество __________________________________________________
(при наличии):
Дата рождения:
(день, месяц, год) ______________________________________________________
Пол: ____________________________________________________________________
(мужской, женский)
Страховой номер
индивидуального
лицевого счета: _________________________________________________________
Гражданство: ____________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:
Реквизиты записи акта о рождении или свидетельства
о рождении: выдан:_______________________________________________________
дата выдачи _________________________________________________
номер записи акта ___________________________________________
Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации
в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в
Российской Федерации":
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя. отчество (при наличии); дата рождения; пол; страховой
номер индивидуального лицевого
_________________________________________________________________________
счета; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по
очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):
_________________________________________________________________________
(наименование образовательной организации)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей
обучение по очной форме в образовательной организации любого типа
независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением
образовательной организации дополнительного образования) (указывается
при отсутствии у такой образовательной организации технической
возможности предоставления указанных сведений в рамках межведомственного
информационного взаимодействия)
Реквизиты документов, представляемых в соответствии с пунктами 2.6.1
и 2.6.2. предоставления административного регламента по предоставлению
государственной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за
присмотр и уход за детьми в муниципальных образовательных организациях,
находящихся на территории Калачевского муниципального района
Волгоградской области"
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):
через организацию почтовой связи:________________________________________
(адрес, почтовый индекс)
на расчетный счет: ______________________________________________________
(номер счета; банк получателя; БИК; корр. счет; ИНН;
КПП)
Способ получения результата рассмотрения заявления:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(перечень документов, предоставляемых заявителем при подаче заявления в
Комитет)
Своевременность и достоверность представления сведений при изменении
оснований для предоставления компенсации гарантирую.
____________________ ____________________________________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)
Дата заполнения: "_____" ___________20______г.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.