Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории Калачевского муниципального района Волгоградской области"

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Выплата компенсации части
родительской платы за присмотр
и уход за детьми в муниципальных
образовательных организациях,
находящихся на территории
Калачевского муниципального
района Волгоградской области"

                                     Председателю комитета по образованию

                         и молодежной политике администрации Калачевского

                              муниципального района Волгоградской области

                          _______________________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении государственной услуги "Выплата компенсации части

    родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных

      образовательных организациях, находящихся на территории

     Калачевского муниципального района Волгоградской области"

     Прошу назначить компенсацию части платы,   взимаемой   с   родителей

(законных представителей) за присмотр и уход за   ребенком,   осваивающим

образовательную  программу   дошкольного   образования   в   организации,

осуществляющей образовательную деятельность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование образовательной организации)

     Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в

Комитет за   предоставлением   государственной   (муниципальной)   услуги

(далее - заявитель):

Фамилия, имя, отчество

     (при наличии): _____________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

                                (день, месяц, год)

Пол: ____________________________________________________________________

Страховой номер

индивидуального

лицевого счета: _________________________________________________________

Гражданство: ____________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность:

Наименование документа,

серия, номер: ___________________________________________________________

Дата выдачи: ____________________________________________________________

Кем выдан,

код подразделения: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона

     (при наличии): _____________________________________________________

Адрес электронной почты

     (при наличии): _____________________________________________________

Адрес фактического

проживания: _____________________________________________________________

Статус заявителя: _______________________________________________________

                             (родитель (усыновитель), опекун)

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную   программу   дошкольного

образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

     (при наличии):

Дата рождения:

(день, месяц, год) ______________________________________________________

Пол: ____________________________________________________________________

                          (мужской, женский)

Страховой номер

индивидуального

лицевого счета: _________________________________________________________

Гражданство: ____________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:

Реквизиты записи акта о рождении или свидетельства

о рождении: выдан:_______________________________________________________

            дата выдачи _________________________________________________

            номер записи акта ___________________________________________

     Сведения о других детях в семье для определения размера  компенсации

в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в

Российской Федерации":

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя. отчество (при наличии); дата рождения; пол; страховой

              номер индивидуального лицевого

_________________________________________________________________________

    счета; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18  лет   по

очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

_________________________________________________________________________

         (наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подт