Приложение N 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Передача принадлежащего гражданам
на праве собственности жилого помещения
в муниципальную собственность"

Начальнику отдела имущественных и земельных отношений администрации муниципального образования Дубенский район ______________________________________ от гр. _______________________________

(фамилия, инициалы)

паспорт: ______________________________

адрес: ________________________________,

телефон: _____________________________,

адрес электронной почты: ________________

Заявление

Прошу принять безвозмездно в собственность муниципального образования ___________________________________________________________________________________________________________________________________________,

(наименование муниципального образования)

принадлежащего мне на праве собственности по договору ____ _ от "__" ______ _____ г.,

что подтверждается ________________________________________________________

(реквизиты документа, устанавливающего право собственности)

Об утрате права на приобретение жилого помещения в порядке приватизации повторно мне (нам) разъяснено и понятно.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________.

2. ______________________________________________________________.

3. ______________________________________________________________.

4. ______________________________________________________________.

5. ______________________________________________________________.

6. ______________________________________________________________.

7. ______________________________________________________________.

8. ______________________________________________________________.

___________________________________ ________________ "_____" ____________ 20__ г.

Ф.И.О. собственника(ов) жилого помещения (подпись)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты "__" __________ 20__г.

_______________________ _______________ / ______________________/

(должность лица, принявшего заявление) (подпись) (расшифровка подписи)

__________________________________________