Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки

Приложение N 2
Утверждена
постановлением Администрации
Красноселькупского района
от 21 ноября 2023 г. N 410-П

                               ФОРМА

   заявления о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки

           Управление по труду и социальной защите населения

               Администрации Красноселькупского района

                             Заявление

       о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки

1. ______________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

2. Адрес места проживания ______________________________________ тел. ___

__________________ ИНН ___________________________ СНИЛС ________________

_________________________________________________________________________

Категория: ______________________________________________________________

3. Состав семьи (заполняется в отношении семьи)

1. ______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства,

                            место работы(учебы))

2. ______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства,

                            место работы(учебы))

3. ______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства,

                            место работы(учебы))

4. ______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства,

                            место работы(учебы))

5. ______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства,

                            место работы(учебы))

6. ______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства,

                            место работы(учебы))

7. ______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства,

                            место работы(учебы))

8. ______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства,

                            место работы(учебы))

Прошу предоставить единовременную денежную выплату в связи ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Доход семьи состоит из _______________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Прошу произвести выплату через________________________________________

                                   (наименование кредитной организации,

                                      номер счета в этой организации)

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

     Согласие на обработку персональных данных:

     1.    Подтверждаю    свое    согласие    на    обработку   следующих

персональных данных:  фамилии,  имени,  отчества (при  наличии), данных о

возрасте    и    поле,    регистрации   по месту   жительства,  телефона,

правоустанавливающих документов.

     2.  Подтверждаю  свое  согласие  на  следующие действия с указанными

выше персональными данными:

     - сбор персональных данных;

     - систематизацию персональных данных;

     - хранение персональных данных в бумажном и электронном виде;

     - уточнение (обновление, изменение) персональных данных;

     - использование персональных данных.

     3.  Ознакомлен (а), что в любое время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

"____" __________ 20____ г.  ____________________________________________

                                           (подпись заявителя)

     Уведомлен   (а)  о  предоставлении  дополнительной  меры  социальной

поддержки  в  виде единовременной денежной выплаты один раз в календарном

году.

     Выплаты на аналогичные цели, полученные за счет других источников:

Вид выплаты	Источник выплаты	размер выплаты

"____" __________ 20____ г.   ___________________________________________

                                         (подпись заявителя)

                         Заявление и документы

Гр. _____________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

                         Заявление и документы

Гр. _____________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста