Приложение N 4. Заявка на перечисление субсидии на компенсацию выпадающих доходов организаций, возникающих в результате применения льготных тарифов на подвоз питьевой воды

Приложение N 4
к Условиям и порядку предоставления субсидий
на компенсацию выпадающих доходов организаций,
возникающих в результате применения льготных
тарифов на подвоз питьевой воды, порядку и срокам
представления получателями субсидий отчетности

	Регистрационный номер заявки на перечисление субсидий
	Дата регистрации заявки на перечисление субсидий
	Время регистрации заявки на перечисление субсидий

                            Заявка

        на перечисление субсидии на компенсацию выпадающих доходов

   организаций, возникающих в результате применения льготных тарифов

        на подвоз питьевой воды за __________________________20__ г.

                                      (наименование месяца)

        __________________________________________________________

                       (наименование организации)

N п/п	Регулируемый тариф на подвоз воды для населения, руб./куб. м	Льготный тариф на подвоз питьевой воды для населения, руб./куб. м	Фактический объем поставки населению подвозной питьевой воды за ____ месяц 20___ года, куб. м	Ожидаемый объем поставки населению подвозной питьевой воды, в декабре 20____ года куб. м*
1	2	3	4	5

     ________________________

     *  Заполняется  только  при  формировании  заявки  на   перечисление

субсидий в декабре текущего финансового года.

     Руководитель юридического лица

     или индивидуальный предприниматель ______________ __________________

                                          (подпись)           (ФИО)

     М.П.

     (в случае наличия)

     Исполнитель (ФИО, тел)