Приложение N 1. Заявление на участие в отборе получателей субсидий на компенсацию выпадающих доходов организаций, возникающих в результате применения льготных тарифов на подвоз питьевой воды

Приложение N 1
к Условиям и порядку предоставления субсидий
на компенсацию выпадающих доходов организаций,
возникающих в результате применения льготных
тарифов на подвоз питьевой воды, порядку и срокам
представления получателями субсидий отчетности

	Регистрационный номер заявления на участие в отборе
	Дата регистрации заявления
	Время регистрации заявления

                           Заявление

   на участие в отборе получателей субсидий на компенсацию выпадающих

       доходов организаций, возникающих в результате применения

        льготных тарифов на подвоз питьевой воды, в ______ году

     Сведения об участнике отбора:

Полное и сокращенное наименование организации (далее - участник отбора), организационно-правовая форма
Руководитель (должность, полностью фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) юридического лица / полностью фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя
ИНН/КПП юридического лица/ИНН индивидуального предпринимателя заявителя - участника отбора
Основной вид осуществляемой деятельности (с указанием кодов ОКВЭД)
Почтовый адрес участника отбора
Место нахождения участника отбора - юридического лица/ место жительства участника отбора - индивидуального предпринимателя
Контакты	телефон	моб. телефон	e-mail
Дополнительная информация

     Перечень прилагаемых к заявлению документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

и т. д.

     Все документы, за исключением соглашения о  предоставлении  субсидии

(далее  -   Соглашение),   дополнительного   соглашения   к   Соглашению,

заключаемых в форме бумажного документа, прошу направить (нужное отметить

знаком V с указанием реквизитов):

	по почтовому адресу: _____________________________________________
	на адрес электронной почты:_______________________________________, либо в личный кабинет на портале государственных и муниципальных услуг (Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) (www.gosuslugi.ru), краевом портале государственных и муниципальных услуг (www.gosuslugi.krskstate.ru): ____________________
	вручить лично, предварительно оповестив по телефону ________________

     Проект Соглашения, дополнительного соглашения к Соглашению (в случае

заключения Соглашения, дополнительного соглашения к  Соглашению  в  форме

бумажного документа)  прошу  (нужное  отметить  знаком  "V"  с  указанием

реквизитов):

      вручить лично, предварительно оповестив по телефону _____________;

      направить по почтовому адресу ___________________________________.

     Согласие        на                         публикацию (размещение) в

информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации об  участнике

отбора,  о  подаваемой  участником  отбора  заявке,  иной   информации об

участнике отбора, связанной с соответствующим отбором ___________________

                                          (представляем/не представляем)

     Подтверждаю,  что  соответствую  категории  получателей   субсидии и

критерию отбора получателей субсидии, установленным в пункте 1.5  Условий

и порядка  предоставления  субсидий  на  компенсацию  выпадающих  доходов

организаций, возникающих в  результате  применения  льготных   тарифов на

подвоз  питьевой  воды,  порядка  и  сроков  представления   получателями

субсидий отчетности (далее - Порядок),  и  требованиям,   установленным в

пункте 2.4 Порядка, на даты, указанные в пункте 2.4 Порядка.

     Полноту и достоверность представляемых документов подтверждаю.

     Приложение: на ____ л. в ____ экз.

     Участник отбора

_______________________ ____________ ____________________________________

       (должность)       (подпись)          (расшифровка подписи)

     М.П. (при наличии)

     "__" __________ 20__г.