Приложение. Выбор вида предоставления результата услуги и согласие на обработку персональных данных

Приложение
к заявлению

Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

документа на бумажном носителе в МФЦ;

документа на бумажном носителе в министерстве.

ЗАЯВИТЕЛЬ __________________________ (подпись заявителя)

______________________ (фамилия инициалы)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ____________________________________________

______________________________________________________________________,

Паспорт серии _____________ N ______________, выдан ____________________

______________________________________________________________________,

Дата выдачи "___" ______ 20___ г.

данные документа, подтверждающего полномочия законного представителя

(заполняются в том случае, если согласие заполняет законный представитель):

______________________________________________________________________,

являюсь субъектом ПДн / законным представителем субъекта ПДн и даю согласие на обработку его персональных данных (нужное подчеркнуть):

ВНИМАНИЕ!

Сведения о субъекте ПДн заполняются в том случае, если согласие заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации

Сведения о субъекте ПДн (категория субъекта ПДн): ФИО _____________________________________________________________________________ адрес проживания _________________________________________________________________ данные документа, удостоверяющего личность: ________________________________________ __________________________________________________________________________________

свободно, своей волей и в своем интересе в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие уполномоченным должностным лицам министерства социального развития Оренбургской области (460006, г. Оренбург, ул. Терешковой, д. 33; тел.: +7 (3532) 77-33-38; факс: +7 (3532) 77-34-89; https://msr.orb.ru; e-mail: szn@mail.orb.ru) (далее - Оператор), на обработку ¹ следующих персональных данных:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

в целях:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Я предупрежден(а), что обработка моих персональных данных осуществляется с использованием бумажных носителей и средств вычислительной техники, с соблюдением принципов и правил обработки персональных данных, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", а также необходимых правовых, организационных и технических мер, обеспечивающих их защиту от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, предоставления, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий в отношении персональных данных.

Срок действия Согласия на обработку персональных данных - с даты подписания Согласия до достижения указанной цели. Согласие может быть досрочно отозвано путем подачи письменного заявления в адрес Оператора.

Я предупрежден(а), что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных, Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пп.2-11 ч. 1 ст. 6 и ч. 2 ст. 10 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

.(дата)		.(подпись)		.(расшифровка подписи)

------------------------------

¹_{обработка персональных данных - любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.}