Приложение N 14. Типовая форма согласия на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение N 14
к распоряжению Министерства
энергетики и жилищно-коммунального
комплекса Омской области
от 20 ноября 2023 г. N 65-п

                              ТИПОВАЯ ФОРМА

     согласия на обработку персональных данных, разрешенных субъектом

                 персональных данных для распространения

     Я,__________________________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

___.___.________ года рождения, адрес регистрации:_______________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

даю согласие на обработку моих персональных данных для их распространения

свободно, своей волей и в своем интересе.

     Наименование   и  адрес  оператора,  получающего  согласие  субъекта

персональных данных:

     Министерство  энергетики  и  жилищно-коммунального  комплекса Омской

области;

     644099, Омская обл., г. Омск, улица П. Некрасова, д. 6

     Цели обработки персональных данных для распространения:

_________________________________________________________________________

     Перечень  персональных  данных,  для  распространения которых дается

согласие субъекта персональных данных:

     фамилия, имя, отчество (при наличии);

     ____________________________________;

     ____________________________________;

     ____________________________________;

     ____________________________________;

     ____________________________________;

     ____________________________________.

     Перечень  действий  с  персональными  данными, разрешенных субъектом

персональных данных для распространения:

     сбор,    запись,  систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,    изменение),   использование,  передача  (распространение,

предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение.

     Обработка  персональных  данных осуществляется с применением средств

автоматизации, а также без применения таких средств.

     Срок,  в  течение  которого действует согласие субъекта персональных

данных:

     - по достижению цели обработки персональных данных;

     -  до  момента  отзыва  настоящего  согласия  субъектом персональных

данных;  - при ликвидации Министерства энергетики и жилищно-коммунального

комплекса Омской области.

Запрет на передачу (кроме предоставления доступа) вышеуказанных персональных данных Министерством энергетики и жилищно-коммунального комплекса Омской области неограниченному кругу лиц, а также запрет на обработку или условия обработки (кроме получения доступа) этих персональных данных неограниченным кругом лиц*.
		Устанавливаю		Не устанавливаю

     Действие  согласия  на  обработку  персональных  данных, разрешенных

субъектом    персональных  данных  для  распространения,  прекращается  с

момента      поступления    в    адрес    Министерства    энергетики    и

жилищно-коммунального    комплекса    Омской    области  соответствующего

заявления  субъекта  персональных  данных.  В течение трех рабочих дней с

момента  получения  требования  субъекта  персональных  данных  обработка

будет    прекращена    Министерство  энергетики  и  жилищно-коммунального

комплекса Омской области.

     Заявление   должно  быть  направлено  в  Министерство  энергетики  и

жилищно-коммунального    комплекса  Омской  области  и  включать  в  себя

фамилию,  имя,  отчество  (при  наличии),  контактную  информацию  (номер

телефона,    адрес    электронной  почты  или  почтовый  адрес)  субъекта

персональных  данных,  а  также  перечень  персональных данных, обработка

которых подлежит прекращению.

____________________   _____________     ________________________________

         (дата)          (подпись)            (расшифровка подписи)

_____________________________

     *    обозначить    знаком  "  необходимость  установления  субъектом

персональных данных запретов и условий