Приложение 1. Заявление о выдаче согласия на перевод несовершеннолетнего из одной организации, осуществляющей образовательную деятельность, в другую организацию, осуществляющую образовательную деятельность

Приложение 1 к Порядку
выдачи согласия на перевод детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения
родителей, из одной организации,
осуществляющей образовательную
деятельность, в другую организацию,
осуществляющую образовательную
деятельность, либо на изменение формы
получения образования или формы
обучения до получения ими основного
общего образования, а также на
отчисление
таких лиц, достигших пятнадцати лет,
до получения ими общего образования

В	_________________________________________
	(наименование органа местного самоуправления)
	_________________________________________
	_________________________________________
	(Ф.И.О. заявителя)
	проживающего (ей) по адресу:
	_________________________________________
	паспорт:__________________________________
	_________________________________________
	_________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать согласие на перевод из одной организации, осуществляющей образовательную деятельность, в другую организацию, осуществляющую образовательную деятельность, несовершеннолетнего (ей): ______________________

_________________________________________________________________________

(ФИО, дата рождения несовершеннолетнего подопечного)

из_______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать класс, наименование образовательной организации, в котором обучается несовершеннолетний, адрес её местонахождения)

в________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать класс, наименование образовательной организации, в которую планируется осуществить перевод несовершеннолетнего, адрес её местонахождения)

по причине________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Решение прошу ___________________________________________________________

(вручить лично, направить почтовым отправлением)

Перечень документов, предоставляемых заявителем:

N	Наименование документа	Количество листов

"______"	______________20___г.р.	_________________	_____________________
		(подпись заявителя)	(расшифровка подписи)