Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты ветеранам боевых действий, зарегистрированным по месту жительства на территории Красногвардейского района

Приложение N 1

к Порядку

предоставления единовременной денежной

выплаты ветеранам боевых действий,

зарегистрированным по месту жительства

на территории Красногвардейского района

ФОРМА

                В управление социальной защиты населения

                администрации Красногвардейского района

От ______________________________________________________________________

Паспорт гражданина Российской Федерации

Серия __________ номер ______________________

Кем выдан: ______________________________________________________________

Дата выдачи: ____________________________________________________________

Зарегистрирован по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата регистрации: _______________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Место рождения: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

СНИЛС _______________________________________

Телефон _____________________________________

Ф.И.О. представителя ____________________________________________________

Сведения о документе, подтверждающие полномочия представителя ___________

_________________________________________________________________________

Паспорт РФ представителя:

Серия __________ номер ______________________

Кем выдан: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата выдачи: ____________________________________________________________

Зарегистрирован по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата регистрации: ___________________________

Дата рождения: ______________________________

Место рождения: _________________________________________________________

_____________________________________________

СНИЛС _______________________________________

Телефон _____________________________________

                                Заявление                                

       о предоставлении единовременной денежной выплаты ветеранам

  боевых действий, зарегистрированным по месту жительства на территории

                         Красногвардейского района

     Прошу установить мне единовременную денежную  выплату  как  ветерану

боевых действий.

     Установленную мне выплату перечислить на мой лицевой счет,  открытый

в кредитной организации _________________________________________________

(наименование кредитной организации)

на счет N _______________________________________________________________

(номер лицевого счета заявителя)

О принятом решении в назначении (отказе) единовременной выплаты сообщить:

/-\

\-/ устно                  Подпись _____________

/-\

\-/ письменно              Подпись _____________

/-\

\-/ письменно, на адрес электронной почты        Подпись _____________

     В    случае    наступления    обстоятельств,   влекущих  прекращение

единовременной  выплаты,  обязуюсь известить управление социальной защиты

населения не позднее 3 (трех) рабочих дней после их наступления.

     Согласен  (-на)  на  автоматизированную,  а  также без использования

средств    автоматизации    обработку   и  использование  указанных  мной

персональных данных.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании Соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств криптозащиты.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (-а).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ____________ 20____ г. ____________________

        дата                       подпись

                            Расписка-уведомление

Заявление гражданина ____________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                            Расписка-уведомление

Заявление гражданина ____________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста