Приложение N 4. Уведомление об отказе в выдаче протезно-ортопедических изделий

Приложение N 4
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Обеспечение протезно-ортопедическими
изделиями за счет средств областного бюджета"

       Бланк                           _____________________________

министерства                                 (Ф.И.О. заявителя)

                                       _____________________________

                                                   (адрес)

Уведомление
об отказе в выдаче протезно-ортопедических изделий

Уважаемый(ая) ______________________________________________________

                                 (имя, отчество)

Вам  отказано   в   обеспечении   протезно-ортопедическими изделиями

за счет средств областного бюджета в связи с

____________________________________________________________________

                        (указывается причина отказа)

Справки по телефону: _______________________________________________

Уполномоченное лицо _______________      ___________________________

                       (подпись)            (расшифровка подписи)

                                         "___" _________ 20____ г.