Приложение N 2. Заявление о выдаче протезно-ортопедических изделий

Приложение N 2
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Обеспечение протезно-ортопедическими
изделиями за счет средств областного бюджета"

                                  Министру социально-демографической

                               и семейной политики Самарской области

                                                     Воробьевой Р.А.

                           от ветерана Великой Отечественной войны -

                          труженика тыла или реабилитированного лица

                                                (нужное подчеркнуть)

                          __________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (полностью)

                          __________________________________________

                                     (дата рождения, место рождения)

                          СНИЛС ____________________________________

                                             проживающего по адресу:

                          __________________________________________

                          Паспортные данные:

                          серия ______________ N ___________________

                          выдан ____________________________________

                          __________________________________________

                          дата выдачи ______________________________

                          код подразделения ________________________

                          телефон __________________________________

                          адрес электронной почты: _________________

                          Документ, подтверждающий статус заявителя

                          __________________________________________

Заявление

Прошу Вас  обеспечить   меня   следующими   протезно-ортопедическими

изделиями:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                           (наименование)

                                           Дата ____________________

                                           Подпись _________________