Приложение 3. Заявление о достоверности и полноте сведений о моих доходах и членов моей семьи

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 14 февраля 2024 г. - Закон Самарской области от 14 февраля 2024 г. N 7-ГД

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к Закону Самарской области
"Об обеспечении работников
организаций бюджетной сферы
Самарской области путевками
на санаторно-курортное лечение"
(с изменениями от 14 мая 2019 г.,
20 июля 2020 г., 2 ноября 2021 г.,
14 февраля 2024 г.)

                                 Директору комплексного центра

                                 социального обслуживания населения

                                 ___________________________________

                                 от ________________________________

                                 ___________________________________

                                               Ф.И.О.

                                 ___________________________________

                                           дата рождения

                                 паспортные данные: ________________

                                 __________________________________,

                                 зарегистрированного(ой)  по адресу:

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                 номер телефона ____________________

                                 СНИЛС _____________________________

Заявление
о достоверности и полноте сведений о моих доходах и членов моей семьи

N п/п	Ф.И.О. заявителя и членов его семьи	Дата рождения	СНИЛС	Место жительства	Степень родства	Сведения о доходах
1.
2.

Достоверность представленных   мной   сведений   подтверждаю,   иных

доходов, а также выплат я и члены моей семьи не имеем.

_________________________________   ________________________________

        (Ф.И.О. заявителя)                  (подпись, дата)

Документы принял:

_________________________________   ________________________________

    (должность, Ф.И.О. лица,                (подпись, дата)

      принявшего документы)