Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
города Кемерово
от 16.11.2023 N 3669

Заявка
участницы городского конкурса "Кемеровчанка года"

1. ФИО конкурсантки (полностью): _____________________________________

____________________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения конкурсантки: _____________________________

3. Домашний адрес, телефон конкурсантки: ______________________________

____________________________________________________________________

4. Адрес сайта и (или) страницы сайта конкурсантки в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5. Место учебы или работы конкурсантки, должность:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

6. Адрес, телефон места учебы или работы: ______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Сведения о конкурсантке (образование, семейное положение, личностные

и профессиональные качества): ________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

8. Кто рекомендует на участие в конкурсе: _______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

9. Основания для выдвижения (значимые достижения года, перечислить главное): ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

10. Номинация конкурса: ______________________________________________

11. "Участвовать в конкурсе, в т.ч. в подготовке и проведении торжественной церемонии награждения победителей конкурса, согласна" _________________

(подпись конкурсантки)

"_____" _______________ 20___ г.