Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Департамента лицензирования и регионального
государственного контроля
Томской области
от 16.11.2023 N 2114

Приложение N 1
к Положению
об организации перевозок
пассажиров и багажа легковым такси
на территории Томской области

Форма

В:________________________________

(наименование уполномоченного органа)

Заявление
о предоставлении разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси
___________________________________________________________
___________________________________________________________
(полное и сокращенное (при наличии) наименования юридического лица на русском языке, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица)

Адрес и место нахождения (для юридического лица), адрес места жительства (для индивидуального предпринимателя и физического лица):

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

ОГРН: _____________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

Для физического лица:

серия ____ номер __________ дата выдачи и срок действия _________

(водительское удостоверение заявителя)

___________________________________________________________

ИНН: ____________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

Телефонный номер: ____________ адрес электронной почты (при наличии):

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(знак обслуживания и (или) коммерческое обозначение заявителя (при наличии)

Срок предоставления разрешения (для физических лиц): _____________

Номера записей в региональном реестре легковых такси:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(номера записей в региональном реестре легковых такси, содержащих сведения о легковых такси, принадлежащих заявителю на праве собственности или ином законном основании, в том числе на основании договора об обеспечении осуществления деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси)

Необходимость и способ направления предоставляемой заявителю выписки из регионального реестра перевозчиков легковым такси, а также способ направления уведомлений о решениях, принимаемых уполномоченным органом: ___________________________________________________

___________________________________________________________

(да/нет, единый портал государственных и муниципальных услуг, заказное почтовое отправление с уведомлением о вручении, электронная почта)

___________________________________________________________

(подписывается с указанием должности, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иным лицом, имеющим право действовать от имени этого юридического лица, либо индивидуальным предпринимателем, либо физическим лицом, либо представителем индивидуального предпринимателя или физического лица, действующим на основании доверенности, выданной в соответствии с гражданским законодательством