Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в реестр перевозчиков легковым такси Свердловской области (для индивидуальных предпринимателей и физических лиц)

Приложение N 4
к Административному регламенту

Форма

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

 о внесении изменений в реестр перевозчиков легковым такси Свердловской

     области (для индивидуальных предпринимателей и физических лиц)

     Прошу    внести  изменения  в  реестр  перевозчиков  легковым  такси

Свердловской области.

Номер записи в реестре перевозчиков легковым такси Свердловской области, содержащей сведения о предоставлении разрешения
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Адрес места жительства
Данные документа, удостоверяющего личность
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
Способ направления выписки из реестра перевозчиков легковым такси Свердловской области и уведомления о решении, принятом Министерством транспорта и дорожного хозяйства Свердловской области по результатам рассмотрения заявления
Основание для внесения изменений:
изменение знака обслуживания и (или) коммерческого обозначения (указать сведения о новых знаке обслуживания и (или) коммерческом обозначении)

Индивидуальный предприниматель/

физическое лицо (представитель) _______________  ________________________

                                   (подпись)       (расшифровка подписи)