Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
города Пскова
от 20 ноября 2023 г. N 2688

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление и выдача разрешительной
документации на производство земляных
работ на территории города"

                          В Управление городского хозяйства

                          Администрации города Пскова

                          Заявитель: ____________________________________

                              (наименование организации, предприятия)

                          в лице ________________________________________

                           (Ф.И.О., должность представителя, документы,

                              удостоверяющие личность представителя

                                    и его полномочия)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                                     (контактные телефоны)

                          Заявление

       на выдачу разрешения на производство земляных работ

             N _____ от ___________ 20__ г.

     Прошу выдать разрешение на производство земляных Заказчику работ:

_________________________________________________________________________

                (наименование организации, предприятия)

_________________________________________________________________________

           (место нахождения, адрес, контактный телефон)

в лице __________________________________________________________________

                     (должность, Ф.И.О. руководителя)

действующего на основании _______________________________________________

связанных с выполнением _________________________________________________

                         (строительных, ремонтных и других видов работ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

по адресу _______________________________________________________________

Сроки проведения работ: согласно прилагаемому графику производства работ

Работы будет осуществлять "Исполнитель работ"

_________________________________________________________________________

                 (наименование организации, предприятия)

_________________________________________________________________________

Ответственным за производство работ назначен

__________________________________ ______________________________________

                                             (должность, Ф.И.О.)

адрес рабочего места, телефон ___________________________________________

_________________________________________________________________________

      подпись ответственного лица за производство земляных работ

     По  окончании  проведения земляных работ гарантирую выполнить работы

по  восстановлению  нарушенного благоустройства территории в соответствии

с  Правилами  благоустройства, санитарного содержания и озеленения города

Пскова,  утвержденными  решением  Псковской  городской Думы от 29.04.2011

N 1692,   и  гарантирую  качество  выполненных  работ  по  восстановлению

нарушенного  благоустройства  в  течение  четырех  лет (покрытие, зеленая

зона и иные элементы благоустройства).

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1.  Копия  проекта  благоустройства,  включающая  в  себя план места

производства  работ  с  указанием  условий и методов производства работ в

соответствии    с    требованиями   Правил  благоустройства,  санитарного

содержания    и   озеленения  города  Пскова,  согласованная  Управлением

городского хозяйства Администрации города Пскова.

     2.  График  выполнения (производства) работ и полного восстановления

нарушенного  дорожного  покрытия,  зеленых  насаждений  и других объектов

благоустройства, утвержденный заказчиком и подрядчиком.

     3. Разрешение на строительство (реконструкцию) зданий и сооружений.

     4.    Копия    правоустанавливающего   документа  на  собственность,

земельный участок.

     5.  Копия  приказа  о  назначении лица, ответственного за проведение

работ (для организаций).

     6. Доверенность при подаче заявления представителем заявителя.

"___" _____________ 20___ года ____________________

                                 (подпись, М.П.)

                          Согласования

    со службами города на месте производства земляных работ:

1. МП г. Пскова "Горводоканал" ул. Советской Армии, д. 49-а (водоснабжение, водоотведение, ливневая канализация) 8 (8112) 79-20-22

2. Псковский филиал ПАО "Россети Северо-Запад" ул. Детская, д. 8 8 (8112) 59-74-50

3. 1-й РЭС Производственного отделения Северные электрические сети филиала ОАО "МРСК Северо-Запада Псковэнерго" ул. Инженерная, д. 17, (8112) 59-74-16

4. ПАО "РОСТЕЛЕКОМ" ул. Некрасова, д. 17 8 (800) 200-30-00

5. АО "Газпром газораспределение Псков" ул. Рабочая, д. 5 8 (8112) 59-50-50

6. Служба "Электрохимзащиты" ул. Рабочая, д. 5 8 (8112) 79-01-08

7. ООО "ГазРесурс" ул. 128 Стрелковой Дивизии, д. 6 8 (8112) 20-11-76

8. МП г. Пскова "ПТС" ул. Спортивная, д. 3-а 8 (8112) 72-08-26

9. ОАО "Псковская ГТС" ул. Пароменская, д. 23 8 (8112) 72-72-27

10. Филиал ОАО МТС в г. Пскове ул. Киселева, 16 8 (800) 250-08-90

11. Управляющая организация в чьем ведении находится территория

12. ООО "ТрансСигнал" ул. Ижорского Батальона, д. 2 8 (8112) 75-92-32

13. Комитет по охране объектов культурного наследия Псковской области ул. Конная, 2 (3 эт.) 8 (8112) 29-99-44

14. Управление по градостроительной деятельности Администрации г. Пскова ул. Я.Фабрициуса 2-а 8 (8112) 66-13-63

15. Отдел коммунальных ресурсов Управления городского хозяйства Администрации г. Пскова ул. Я.Фабрициуса, д. 6, 4 этаж, каб. N 7 8 (8112) 29-15-23

16. Управление городского хозяйства Администрации г. Пскова ул. Я.Фабрициуса, д. 6, 4 этаж, 4 кабинет 8 (8112) 29-15-20".