Приложение. Форма отчета об итогах реализации инициативного проекта на территории Тевризского муниципального района Омской области

Приложение
к постановлению Администрации
Тевризского муниципального
района Омской области
от 10 октября 2023 г. N 333-п

                               ФОРМА

          отчета об итогах реализации инициативного проекта

               на территории Тевризского муниципального 

                        района Омской области

     1. Наименование инициативного проекта: _____________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Место реализации инициативного проекта.

     2.1. Муниципальный район/городской округ:___________________________

________________________________________________________________________.

     2.2. Поселение:_____________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2.3. Населенный пункт:______________________________________________

________________________________________________________________________.

     3.   Объект  общественной  инфраструктуры,  на  развитие  (создание)

которого направлен инициативный проект.

     3.1. Типология инициативного проекта:_______________________________

________________________________________________________________________.

     3.2. Адрес объекта (при наличии): __________________________________

_________________________________________________________________________

              (название района, населенного пункта,

_________________________________________________________________________

       улицы, номер дома, при наличии - наименование организации)

     4. Дата начала и окончания реализации инициативного проекта: _______

________________________________________________________________________.

     5. Сведения о финансировании инициативного проекта:

N п/п	Наименование	План (рублей)	Факт (рублей)	Отклонение (рублей)	Причина отклонения
1	Средства областного (районного) бюджета
2	Средства местного бюджета
2.1	Собственные средства местного бюджета
2.2	Инициативные платежи физических лиц
2.3	Инициативные платежи юридических лиц, индивидуальных предпринимателей
Всего

     5.1. Нефинансовые формы участия в реализации  инициативного  проекта

(кроме трудового участия):

N п/п	Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя	Наименование формы нефинансового участия	Единица измерения	Количество (единиц)	Примечание <*>
1
2

-----------------------------

<*> Указывается сумма (рублей) произведенной  оценки  нефинансовой  формы

участия исходя из рыночной стоимости либо причина, по которой  невозможно

произвести такую оценку.

     5.2. Трудовое участие граждан в реализации инициативного проекта:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица	Наименование формы трудового участия	Объем выполненных работ
1
2

     6. Содержательное  описание  инициативного  проекта  (с  приложением

фотографий объекта по итогам реализации инициативного проекта):

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Уполномоченное лицо главного

распорядителя средств бюджета

Тевризского муниципального района

(Глава Администрации) _________________________________

 (наименование должности (муниципального образования))

"___" _____________ 20_____ года _____________   ________________________

                                  (подпись)         (инициалы, фамилия)