Приложение N 3. Образцы заявлений на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Информационное обеспечение физических
и юридических лиц на основе документов
Архивного фонда Российской Федерации
и других архивных документов, предоставление
архивных справок, архивных выписок
и копий архивных документов"

                             Образцы заявлений

                  на предоставление муниципальной услуги

                            ТЕМАТИЧЕСКИЙ ЗАПРОС

Муниципальный архив - отдел Администрации Усть-Ишимского муниципального района Омской области __________________________________________________________________________ (наименование органа, предоставляющего муниципальную услугу)

Для физических лиц - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), лица, запрашивающего информацию, почтовый и (или) электронный адрес заявителя, номер телефона для уточнения содержания запроса, доверенность; для юридических лиц - наименование организации, ее почтовый адрес и номер телефона, факса, фамилию, имя и отчество (последнее - при наличии) исполнителя для направления ответа или уточнения содержания запроса почтовый и (или) электронный адрес заявителя, номер телефона для уточнения содержания запроса	Иванов Иван Иванович 646580, Омская обл., с. Усть-Ишим, ул. Заречная, д. 5, кв. 1 Ivanov_1961@mail.ru тел дом. 8 (38150) 2-17-17
Фамилия, имя, отчество, дата рождения лица, о котором запрашивается информация (указать все случаи изменения фамилии, имени, отчества)	Иванов Иван Иванович, 06.07.1961 г.р.
Тема запроса (нужное подчеркнуть) и хронологические рамки запрашиваемой информации: 1. Жилье (выделение, дарение, наследование, купля-продажа, обмен, приватизация, постановка на очередь). 2. Ввод объектов в эксплуатацию. 3. Отвод земельных участков. 4. Переименование улиц, номеров домов. 5. О составе семи. 6. Об истории учреждений, населенных пунктов. 7. Другая тема (указать какая)	646580, Омская обл., с. Усть-Ишим, ул. Заречная, д. 5, кв. 1 1993 год
Форма исполнения запроса (информационное письмо, архивная справка, архивная выписка, архивные копии)	Архивная выписка
Для какой цели запрашивается архивная информация	Для предоставления по месту требования

     Прошу  предоставить  сведения,  документы  и  материалы,  являющиеся

результатом муниципальной услуги (нужное указать):

	на бумажном носителе	V	в электронной форме
Способ получения результата муниципальной услуги:
	через МФЦ	V	с использованием ЕПГУ
	почтовым отправлением

Приложение: _____________________________________________________________

                (указываются документы, которые представил заявитель)

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица  на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иные действия, необходимые для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги, в соответствии с законодательством Российской Федерации).

Подпись заявителя _______________________________________________________

                        (для юридического лица: должность, Ф.И.О.)

Дата подачи заявления от "_____" ______________ 20___ года

                ЗАПРОС СОЦИАЛЬНО-ПРАВОВОГО ХАРАКТЕРА

Муниципальный архив - отдел Администрации Усть-Ишимского муниципального района Омской области __________________________________________________________________________ (наименование органа, предоставляющего муниципальную услугу)

Для физических лиц - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), лица, запрашивающего информацию, почтовый и (или) электронный адрес заявителя, номер телефона для уточнения содержания запроса, доверенность; для юридических лиц - наименование организации, ее почтовый адрес и номер телефона, факса, фамилию, имя и отчество (последнее - при наличии) исполнителя для направления ответа или уточнения содержания запроса почтовый и (или) электронный адрес заявителя, номер телефона для уточнения содержания запроса	Иванов Иван Иванович 646580, Омская обл., с. Усть-Ишим, ул. Заречная, д. 5, кв. 1 Ivanov_1941@mail.ru тел дом. 8 (38150) 2-17-17
Фамилия, имя, отчество, дата рождения лица, о котором запрашивается информация (указать все случаи изменения фамилии, имени, отчества)	Иванов Иван Иванович, 06.07.1961 г.р.
Тема запроса (нужное подчеркнуть) и хронологические рамки запрашиваемой информации: 1. Место работы, должность. 2. Трудовой стаж (нахождение в декретном отпуске, в отпуске по уходу за ребенком (желательно указать дату рождения ребенка), в долгосрочных командировках, в учебных отпусках). 3. Заработная плата. 4. Награждения. 5. Другая тема (указать какая).	Усть-Ишимский узел связи, оператор, 1980 - 1984 годы
Форма исполнения запроса (информационное письмо, архивная справка, архивная выписка, архивные копии)	Архивная справка
Для какой цели запрашивается архивная информация	В Отделение Пенсионного фонда Российской Федерации по Ямало-Ненецкому автономному округу

     Прошу  предоставить  сведения,  документы  и  материалы,  являющиеся

результатом муниципальной услуги (нужное указать):

V	на бумажном носителе		в электронной форме
Способ получения результата муниципальной услуги:
	через МФЦ		с использованием ЕПГУ
V	почтовым отправлением

Приложение: ___ Копия трудовой книжки ___________________________________

                (указываются документы, которые представил заявитель)

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица  на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иные действия, необходимые для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги, в соответствии с законодательством Российской Федерации).

Подпись заявителя _______________________________________________________

                        (для юридического лица: должность, Ф.И.О.)

Дата подачи заявления от "_____" ______________ 20___ года