Приложение N 2. Заявка на участие в соревнованиях по тяжелой атлетике

Приложение N 2

                                                 ЗАЯВКА*

На участие в __________________________ по тяжелой атлетике среди ____________________________________

                                       (наименование соревнований)

от ___________________________________________________________________________________________________

                              (субъект РФ, место проведение соревнований)

------------------------------

* Заявка дистанционного формата соревнований

------------------------------

N п/п

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения (число, месяц, год)

Спортивный разряд, звание

Субъект РФ

Город

Спорт. организация

Весовая категория

Заявленная сумма двоеборья

Ф.И.О. тренера (полностью)

e-mail спортсмена

Телефон спортсмена

e-mail представителя

Виза врача и печать

Всего допущено: ______ чел.                 Врач ФСД ___________________ (___________________________)

                                                         (подпись)

Руководитель региональной спортивной федерации       ___________________ (___________________________)

                                                         (подпись)

Руководитель органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта _______________ (_______________)

                                                                        (подпись)

"__" __________ 20__ г.                                 П.

Контактный адрес электронной почты: online@rfwf.ru