Приложение N 2. Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала на улучшение материального положения в виде ежегодной денежной выплаты

Приложение N 2
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 22.11.2023 N 821

В филиал государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения" в ___________________________________ (наименование города, района)

Заявление
об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала на улучшение материального положения в виде ежегодной денежной выплаты

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

1. Статус _________________________________________________________________

(мать, отец - указать нужное)

2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

3. Серия и номер сертификата ______________________________________________

4. Когда выдан сертификат ________________________________________________

5. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________

(наименование, номер и серия документа)

________________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

6. Адрес места жительства ________________________________________________

________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

7. Сведения о представителе ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

________________________________________________________________________

8. Документ, удостоверяющий личность представителя

________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________

9. Документ, подтверждающий полномочия представителя

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Прошу аннулировать заявление о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала на улучшение материального положения в виде ежегодной денежной выплаты от _________ N ________.

_____________________ (дата)

____________________ (подпись заявителя)

________________________________________________________________________

(подпись специалиста)

Заявление гражданки (гражданина)

зарегистрированы ________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

_____________________ (дата приема заявления)

____________________ (подпись специалиста)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала на улучшение материального положения в виде ежегодной денежной выплаты гражданки (гражданина) зарегистрировано

___________________________________________________________________.

(регистрационный номер заявления)

Принял

_____________________ (дата приема заявления)

____________________ (подпись специалиста)