Приложение. Заявка на получение субсидии

Приложение
к Порядку предоставления субсидий
из областного бюджета на возмещение
затрат, связанных с приобретением
подвижного состава для осуществления
регулярных перевозок по межмуниципальным
маршрутам регулярных перевозок, на 2023 год"

В управление дорог и

транспорта Липецкой области

Рег. N ______ от ______________________ 20 ___ г.

Заявка
на получение субсидии

Ознакомившись с условиями предоставления субсидии, ________________________________

__________________________________________________________________________________

(наименование участника отбора)

претендует на получение субсидии из областного бюджета на возмещение затрат, связанных с приобретением подвижного состава для осуществления регулярных перевозок по межмуниципальным маршрутам регулярных перевозок.

1. Сведения об организации:

Таблица

N п/п	Наименование сведений	Данные
1.	Наименование, ИНН, КПП
2.	Юридический адрес
3.	Почтовый адрес
4.	Ф.И.О. руководителя, его контактные данные
5.	Ф.И.О. исполнителя, его контактные данные
6.	Реквизиты для перечисления субсидии
7.	Запрашиваемая сумма субсидии, руб.

2. Перечень прилагаемых документов:

согласие участника отбора на публикацию (размещение) на едином портале и на сайте Управления информации об участнике отбора, о подаваемой участником отбора заявке и иной информации об участнике отбора, связанной с отбором;

копии учредительных документов на листах;

копии документов, подтверждающих фактически произведенные затраты на приобретение подвижного состава (договоры купли-продажи, счета-фактуры, платежные документы, акты приема-передачи) на листах;

справка об отсутствии задолженности по заработной плате на __ листах.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, подтверждаю.

Подтверждаю, что:

1) не являюсь получателем средств областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами области на возмещение затрат, связанных с приобретением подвижного состава для осуществления регулярных перевозок по межмуниципальным маршрутам регулярных перевозок;

2) просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед областным бюджетом на дату подачи заявки отсутствует;

3) в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере на дату подачи заявки;

4) не нахожусь в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, либо в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к распространению оружия массового уничтожения, на дату подачи заявки;

5) ознакомлен с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных разъяснены.

Все необходимые уведомления прошу направить следующим способом: ______________

______________________________________________________________________________

Руководитель

_____________________ __________________ ______________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

М.П. "__" ______________ 20____ года

(при наличии)