Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Новокузнецка
от 20.11.2023 N 210

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

Начальнику уполномоченного органа
______________________________________
(полное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица/Ф.И.О. физического лица)

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

1. От ______________________________________________________

(фамилия, имя, (при наличии) отчество физического лица/ полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица (далее - заявитель)

2. Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя, - физического лица: ___________________________________________.

(серия, номер, кем и когда выдан)

ИНН ________________ СНИЛС _______________________________.

Сведения о государственной регистрации юридического лица (государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации в ЕГРЮЛ, ЕГРИП) _________________________________.

ИНН _______________________________________________________.

3. Место жительства заявителя: индекс __________ город ____________ улица __________________________ д. _____ кв. N _____.

телефон: ___________________________

Местонахождение юридического лица: ____________________________

телефон: ___________________________

4. Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка, расположенного по адресу: _____________________________________ с условным номером (при наличии) ________________________________.

1) кадастровый номер земельного участка, в случае, если границы земельного участка подлежат уточнению в соответствии с Федеральным законом N 218-ФЗ

____________________________________________________________,

2) реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории, если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом и условный номер испрашиваемого земельного участка

____________________________________________________________,

3) кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка или с проектной документацией лесных участков предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка, в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в Единый государственный реестр недвижимости ________________________________________________;

4) основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации, оснований _________________________________________;

5) вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав _______________________________________________________;

6) цель использования земельного участка ________________________;

7) реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд _________________________;

8) реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанным документом и (или) проектом ____________;

9) почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем: ____________________________________________________________

С утверждением иного варианта схемы расположения земельного участка согласен/не согласен (нужное подчеркнуть).

Заявитель (представитель заявителя): __________________________

______________________________	_________________
(Ф.И.О., наименование юридического лица)	(печать, подпись)

Реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя заявителя _________________________________________________

"___" _____________ 20__ г.

К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документа	Способ предоставления	Количество листов в экз.
1.	Документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов и предусмотренные перечнем, установленным приказом Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии от 02.09.2020 N П/0321 "Об утверждении перечня документов, подтверждающих право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов", за исключением документов, которые должны быть представлены в уполномоченный орган в порядке межведомственного взаимодействия	Могут быть получены в рамках межведомственного взаимодействия в случае, если указанные документы не были представлены заявителем по собственной инициативе
2.	Схема расположения земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок предстоит образовать и отсутствует проект межевания территории, в границах которой предстоит образовать такой земельный участок	Представляются заявителем самостоятельно
3.	Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением о предварительном согласовании предоставления земельного участка обращается представитель заявителя	Представляются заявителем самостоятельно
4.	Заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо	Представляются заявителем самостоятельно
5.	Подготовленный садоводческим или огородническим некоммерческим товариществом реестр членов такого товарищества в случае, если подано заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка или о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование такому товариществу	Представляются заявителем самостоятельно
Иные документы
6.
7.

Мною подтверждается:

представленные документы получены в порядке, установленном действующим законодательством, сведения, содержащиеся в представленных документах, являются достоверными.

Лицо, представившее заведомо ложные сведения или поддельные документы, несет ответственность в соответствии со статьей 307 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Заявитель (представитель заявителя):	________________	/____________
	(Ф.И.О.)	(подпись)

При наличии оснований, предусмотренных подпунктом ____ пункта 2.8.1 административного регламента предоставления муниципальной услуги "Предварительное согласование предоставления земельного участка", утвержденного постановлением администрации города Новокузнецка от 06.10.2021 N 239 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Предварительное согласование предоставления земельного участка", уполномоченный орган вправе вернуть настоящее заявление.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью предоставления земельного участка для

___________________________________________________________

(цель использования)

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

Заявитель (представитель заявителя):	________________	/____________
	(Ф.И.О.)	(подпись)

Дата выдачи результата предоставления муниципальной услуги:

"__" ___________ 20__ г.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (нужное отметить (V):

( ) - прошу выдать на руки;

( ) - направить почтой по адресу: ________________________________;

( ) - через МФЦ;

( ) - через ЕПГУ

( ) - через РПГУ.

Заявитель (представитель заявителя):	________________	/____________
	(Ф.И.О.)	(подпись)