Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Новокузнецка
от 20.11.2023 N 211

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков гражданам
для индивидуального жилищного строительства,
ведения личного подсобного хозяйства
в границах населенного пункта, садоводства,
гражданам и крестьянским (фермерским)
хозяйствам для осуществления крестьянским
(фермерским) хозяйством его деятельности"

Начальнику уполномоченного органа
______________________________________________
(полное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица/Ф.И.О. физического лица)

Заявление
о предоставлении земельного участка

1. От ______________________________________________________

(фамилия, имя, (при наличии) отчество физического лица/ полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица (далее - заявитель)

2. Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя, - физического лица: ____________________________________________.

(серия, номер, кем и когда выдан)

ИНН ________________ СНИЛС ________________________________.

Сведения о государственной регистрации юридического лица (государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации в ЕГРЮЛ, ЕГРИП) __________________________________.

ИНН _______________________________________________________.

3. Место жительства заявителя: индекс __________ город ____________ улица __________________________ д. _____ кв. N _____.

телефон: ___________________________

Местонахождение юридического лица: ____________________________

телефон: ___________________________

4. Прошу предоставить земельный участок, расположенный по адресу: _____________________________________

1) кадастровый номер __________________________________________;

2) основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, пунктом ____ статьи 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 ЗК РФ оснований ____________;

3) вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок

____________________________________________________________,

4) реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд __________________________;

5) цель использования земельного участка _________________________;

6) реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанным документом и (или) проектом _____________;

7) реквизиты решения Комитета градостроительства и земельных ресурсов администрации города Новокузнецка о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения _______________;

8) почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем:

_____________________________________________________________

Заявитель (представитель заявителя):	________________	____________
	(Ф.И.О.)	(подпись)

"___" _____________ 20__ г.

К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документа	Способ предоставления	Количество листов в экз.
1.	Документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов и предусмотренные перечнем, установленным приказом N П/0321, за исключением документов, которые должны быть представлены в Комитет, в порядке межведомственного информационного взаимодействия:	Представляются заявителем самостоятельно
	соглашение о создании крестьянского (фермерского) хозяйства в случае, если фермерское хозяйство создано несколькими гражданами (в случае осуществления крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности)	Представляются заявителем самостоятельно
2.	Выписка из ЕГРН об объекте недвижимости (об испрашиваемом земельном участке)	Могут быть получены в рамках межведомственного взаимодействия в случае, если указанные документы не были представлены заявителем по собственной инициативе
3.	Выписка из ЕГРЮЛ о юридическом лице, являющемся заявителем	Могут быть получены в рамках межведомственного взаимодействия в случае, если указанные документы не были представлены заявителем по собственной инициативе
4.	Выписка из ЕЕРИП об индивидуальном предпринимателе, являющемся заявителем	Могут быть получены в рамках межведомственного взаимодействия в случае, если указанные документы не были представлены заявителем по собственной инициативе
5.	Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением о предоставлении земельного участка обращается представитель заявителя	Представляются заявителем самостоятельно
Иные документы:
6.
7.

Мною подтверждается:

представленные документы получены в порядке, установленном действующим законодательством, сведения, содержащиеся в представленных документах, являются достоверными.

Лицо, представившее заведомо ложные сведения или поддельные документы, несет ответственность в соответствии со статьей 307 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Заявитель (представитель заявителя):	________________	/____________
	(Ф.И.О.)	(подпись)

При наличии оснований, предусмотренных подпунктом ____ пункта 2.7.1 административного регламента предоставления муниципальной услуги "Предоставление земельных участков гражданам для индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта, садоводства, гражданам и крестьянским (фермерским) хозяйствам для осуществления крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности", утвержденного постановлением администрации города Новокузнецка от 30.06.2021 N 173 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Предоставление земельных участков гражданам для индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта, садоводства, гражданам и крестьянским (фермерским) хозяйствам для осуществления крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности", уполномоченный орган, вправе вернуть настоящее заявление.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью предоставления земельного участка для ___________________________________________________________

___________________________________________________________

(цель использования)

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

Заявитель (представитель заявителя):	________________	/____________
	(Ф.И.О.)	(подпись)

Дата выдачи результата предоставления муниципальной услуги:

"___" _____________ 20__ г.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (нужное отметить (V):

( ) - прошу выдать на руки;

( ) - направить почтой по адресу: _______________________________;

( ) - через МФЦ;

( ) - через ЕПГУ;

( ) - через РПГУ.

Заявитель (представитель заявителя):	________________	/____________
	(Ф.И.О.)	(подпись)