Приложение N 3. Заявка на перечисление субсидии на дооснащение (переоснащение) медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь сельским жителям и жителям отдаленных территорий (центральные районные больницы, районные больницы, участковые больницы) оборудованием для выявления сахарного диабета и контроля за состоянием пациента с ранее выявленным сахарным диабетом

Приложение N 3
к Порядку определения объема
и условия предоставления субсидии
областным государственным бюджетным
и автономным учреждениям здравоохранения,
подведомственным Департаменту здравоохранения
Томской области, на дооснащение (переоснащение)
медицинских организаций, оказывающих
медицинскую помощь сельским жителям
и жителям отдаленных территорий (центральные
районные больницы, районные больницы,
участковые больницы) оборудованием
для выявления сахарного диабета и контроля
за состоянием пациента с ранее
выявленным сахарным диабетом

Форма

Заявка N___
на перечисление субсидии на дооснащение (переоснащение) медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь сельским жителям и жителям отдаленных территорий (центральные районные больницы, районные больницы, участковые больницы) оборудованием для выявления сахарного диабета и контроля за состоянием пациента с ранее выявленным сахарным диабетом
_____________________________________________
(наименование организации)
по соглашению от _______________ N _______

Наименование расходов, на финансовое обеспечение которых предоставляется субсидия	КФСР, КОСГУ*	Объем субсидии, рублей
Итого:

Аналитический код субсидии ________________

*КФСР - код функциональной статьи расходов

КОСГУ - классификация операций сектора государственного управления

Обязательно перечисляются прилагаемые документы, указанные в пункте 16 Порядка определения объема и условия предоставления субсидии областным государственным бюджетным и автономным учреждениям здравоохранения, подведомственным Департаменту здравоохранения Томской области на дооснащение (переоснащение) медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь сельским жителям и жителям отдаленных территорий (центральные районные больницы, районные больницы, участковые больницы) оборудованием для выявления сахарного диабета и контроля за состоянием пациента с ранее выявленным сахарным диабетом.

Руководитель организации	________________	_______________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	________________	_______________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Главный бухгалтер	________________	_______________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)