Приложение N 4. Отчет об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых является субсидия

Приложение N 4
к Порядку определения объема
и условия предоставления субсидии
областным государственным бюджетным
и автономным учреждениям здравоохранения,
подведомственным Департаменту здравоохранения
Томской области, на дооснащение (переоснащение)
медицинских организаций, оказывающих
медицинскую помощь сельским жителям
и жителям отдаленных территорий (центральные
районные больницы, районные больницы,
участковые больницы) оборудованием
для выявления сахарного диабета и контроля
за состоянием пациента с ранее
выявленным сахарным диабетом

Форма

Отчет
об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых является субсидия
на ___________20__г.
______________________________________________
(наименование получателя субсидии)
по соглашению от ____________ года N _______

1. Движение средств

N	Наименование показателя	Объем расходов, рублей
1	Объем субсидии
2	Поступило средств субсидии
3	Израсходовано средств
4	Остаток средств субсидии на конец отчетного периода

2. Сведения о направлении расходов средств субсидии

N	Наименование мероприятия	Предусмотрено бюджетных ассигнований на 20__г., рублей	Кассовый расход, рублей
Итого

Руководитель организации	________________	_______________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	________________	_______________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Главный бухгалтер	________________	_______________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)