Приложение N 1. Заявление о возмещении расходов на получение профессионального образования студентам из числа коренных малочисленных народов Севера

Приложение N 1
к Положению о размере и порядке
возмещения расходов на получение
профессионального образования студентам
из числа коренных малочисленных
народов Севера, осваивающим
образовательные программы среднего
профессионального образования в
образовательных организациях Российской
Федерации, имеющих государственную аккредитацию

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                  Начальнику Управления по делам коренных

                                  малочисленных народов Севера

                                  Администрации Пуровского района

                                  _______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                  от_____________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                  паспорт: серия _______ номер __________

                                  кем и когда выдан: ____________________

                                  _______________________________________

                                  проживающего (ей) по адресу: __________

                                  _______________________________________

                                  контактный номер телефона:

                                  _______________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  возместить расходы на получение профессионального образования

студентам  из  числа  коренных  малочисленных народов Севера, осваивающим

образовательные    программы  среднего  профессионального  образования  в

образовательных       организациях    Российской    Федерации,    имеющих

государственную  аккредитацию,  в  текущем  году за счет средств местного

бюджета,    предусмотренных   на  реализацию  мероприятий  по  сохранению

традиционного    образа   жизни  коренных  малочисленных  народов  Севера

муниципальной    программы    "Развитие    муниципальной    политики    и

совершенствование        муниципального      управления",    утвержденной

постановлением Администрации района от 15.02.2021 N 75-ПА.

     Об  ответственности за подачу документов, содержащих заведомо ложные

сведения, извещен (а).

     Информацию  о  результате  рассмотрения  заявления  прошу  направить

посредством (отметить один из вариантов):

/\

\/   письмом по адресу

_________________________________________________________________________

                       (указать почтовый адрес)

/\

\/   на адрес электронной почты

_________________________________________________________________________

                      (указать адрес электронной почты)

     Прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

________________________ _________________________ ______________________

   (число, месяц, год)      (подпись заявителя)           (Ф.И.О.)

                (Заполняется на оборотной стороне заявления)

                                  Начальнику Управления по делам коренных

                                  малочисленных народов Севера

                                  Администрации Пуровского района

                                  _______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                  от_____________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                  паспорт: серия _______ номер __________

                                  кем и когда выдан: ____________________

                                  _______________________________________

                                  проживающего (ей) по адресу: __________

                                  _______________________________________

                                  контактный номер телефона:

                                  _______________________________________

                               СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля   2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных", паспорт: серия _______ номер _____

____, кем и когда выдан ________________________________________________,

код подразделения_______, зарегистрированный по адресу: ________________,

в  целях  оказания социальной поддержки отдельным   категориям    граждан

из    числа   коренных  малочисленных  народов  Севера  в  Ямало-Ненецком

автономном округе свободно, своей волей и в своем интересе даю   согласие

________________________________________________________________________,

    (указать орган местного самоуправления, адрес местонахождения)

расположенный по адресу: _______________________________________________,

на  обработку  (любое  действие (операцию) или совокупность действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,   передачу  (предоставление,

доступ),    обезличивание,   блокирование,  удаление,  уничтожение)  моих

персональных  данных,  разрешенных  для  распространения (фамилии, имени,

отчества,    года,    месяца,  даты  рождения,  пола,  сведений  о  месте

жительства,    месте    пребывания,   номера  телефона),  иных  сведений,

предоставляемых    (запрашиваемых)   для  оказания  социальной  поддержки

отдельным  категориям  граждан  из  числа  коренных малочисленных народов

Севера в Ямало-Ненецком автономном округе.

     Я  проинформирован  (а),  что  под  обработкой  персональных  данных

понимаются  действия  (операции)  с  персональными  данными,  указанные в

статье   3  Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ  "О

персональных    данных",    а    конфиденциальность  персональных  данных

соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

     Согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной

форме.

     Отзыв  согласия  осуществляется  на основании заявления в письменной

форме.  Отзыв  согласия  влечет  отказ  от  оказания социальной поддержки

отдельным  категориям  граждан  из  числа  коренных малочисленных народов

Севера в Ямало-Ненецком автономном округе.

     Все  вышеизложенное  мною  прочитано,  мне  понятно и подтверждается

собственноручной подписью.

________________________ ____________________ ___________________________

   (число, месяц, год)    (подпись заявителя)          (Ф.И.О.)