Приложение N 1. Заявление о предоставлении выписок из реестра муниципального имущества в отношении водных объектов на территории городского округа "Города Хабаровск"

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставления выписок
из реестра муниципального
имущества в отношении водных
объектов на территории городского
округа "Город Хабаровск"

                                     Начальнику управления по охране

                                     окружающей  среды  и природных

                                     ресурсов  администрации города

                                     Хабаровска

Заявление
о предоставлении выписок из реестра муниципального имущества в отношении водных объектов на территории городского округа "Города Хабаровск"

Прошу предоставить информацию из реестра  муниципального  имущества

____________________________________________________________________

 (указывается  требуемый  результат  предоставления   муниципальной

                                услуги)

в отношении следующих объектов:

1)

____________________________________________________________________

 наименование, адрес  (местоположение)  водного объекта, кадастровый

____________________________________________________________________

номер земельного участка (при наличии), на котором расположен водный

                                объект.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2)

Сведения о заявителе:

- юридическое лицо: Наименование организации _______________________

____________________________________________________________________

                        (полное, сокращенное)

Юридический адрес __________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес электронной почты

(при наличии)

ИНН, ОГРН __________________________________________________________

Ф.И.О. (отчество указывается при наличии) руководителя _____________

____________________________________________________________________

Ф.И.О.   (отчество   указывается   при   наличии)   уполномоченного

представителя заявителя ____________________________________________

Доверенность _______________________________________________________

Контактный телефон _________________________________________________

- физическое лицо:

Ф.И.О. (отчество указывается при наличии) заявителя ________________

____________________________________________________________________

Почтовый адрес, контактный телефон _________________________________

____________________________________________________________________

Адрес электронной почты

(при наличии)

Фактический адрес __________________________________________________

ИНН, ОГРНИП ________________________________________________________

Ф.И.О.   (отчество   указывается   при   наличии)   уполномоченного

представителя заявителя ____________________________________________

Доверенность _______________________________________________________

Приложение:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

Способ получения результата услуги (по желанию, нужное подчеркнуть):

- непосредственно при личном обращении Заявителя;

- в виде почтового отправления;

- в  виде  электронного  документа  на  указанный  Заявителем адрес

электронной почты.

Представленные   документы   и  сведения,  указанные  в  заявлении,

достоверны.

___________________                              ___________________

(дата)                                           (подпись, инициалы)

На обработку персональных данных  согласен  (только  для физических

лиц):

____________________________________________________________________

                 (инициалы, подпись, дата)