Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории муниципального района "Город Киров и Кировский район"

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выплата компенсации части
родительской платы за присмотр и уход
в муниципальных образовательных
организациях, реализующих образовательную
программу дошкольного образования,
находящихся на территории муниципального
района "Город Киров и Кировский район"
от 20 ноября 2023 г. N 1414

                                         Заведующему отделом образования

                                         Кировской районной администрации

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                            (наименование организации)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении муниципальной услуги "Выплата компенсации части

     родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных

 образовательных организациях, находящихся на территории муниципального

                района "Город Киров и Кировский район"

     Прошу  назначить  компенсацию  части  платы,  взимаемой  с родителей

(законных  представителей)  за  присмотр  и уход за ребенком, осваивающим

образовательную    программу    дошкольного  образования  в  организации,

осуществляющей образовательную деятельность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование образовательной организации)

Сведения  о  родителе (законном представителе) ребенка,  обратившемся  за

представлением муниципальной услуги (далее - заявитель):

Фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

                                 (день, месяц, год)

Пол _____________________________________________________________________

                            (мужской, женский)

Страховой номер индивидуального лицевого счета: _________________________

_________________________________________________________________________

Гражданство: ____________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность:

Наименование документа, серия, номер: ___________________________________

_________________________________________________________________________

Дата выдачи: ____________________________________________________________

Кем выдан, код подразделения: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона (при наличии): ___________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии): __________________________________

Адрес фактического проживания: __________________________________________

_________________________________________________________________________

Статус заявителя: _______________________________________________________

                            (родитель (усыновитель), опекун)

Сведения    о    ребенке,    осваивающем    образовательную     программу

дошкольного  образования  в  организации,  осуществляющей образовательную

деятельность:

Фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

                                 (день, месяц, год)

Пол _____________________________________________________________________

                            (мужской, женский)

Страховой номер индивидуального лицевого счета: _________________________

_________________________________________________________________________

Гражданство: ____________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность:

Реквизиты записи акта о рождении или свидетельства о рождении: __________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о других детях в семье для определения размера компенсации

в  соответствии  с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании

в Российской Федерации":

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения; пол,

_________________________________________________________________________

           страховой номер индивидуального лицевого счета;

_________________________________________________________________________

       гражданство; данные документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения об  обучении  других  детей  в семье возрасте от 18 лет по очной

форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

_________________________________________________________________________

             (наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________

        (реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей,

  подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации

    любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за

  исключением образовательной организации дополнительного образования)

    указывается при отсутствии у такой образовательной организации

   технической возможности предоставления указанных сведений в рамках

           межведомственного информационного взаимодействия)

Реквизиты  документов,   представляемых  в  соответствии    с    пунктами

2.9.5.    и    2.9.8.    административного    регламента   предоставления

муниципальной  услуги  "Выплата  компенсации  части родительской платы за

присмотр  и  уход за детьми в муниципальных образовательных организациях,

находящихся  на территории муниципального района "Город Киров и Кировский

район"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Компенсацию прошу перечислить посредством (по выбору заявителя):

через организацию почтовой связи: _______________________________________

_________________________________________________________________________

                    (адрес, почтовый индекс)

на расчетный счет: ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                            (номер счета; банк получателя; БИК,

                                   корр. счет, ИНН; КПП)

Способ получения результата рассмотрения заявления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (перечень документов, предоставляемых заявителем при подаче

                заявления в образовательную организацию)

Своевременность    и    достоверность    представления   сведений     при

изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

____________________                   __________________________________

 (подпись заявителя)                         (расшифровка подписи)

Дата заполнения: "_____" _____________________ 20_____ г.