Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации Северо-Курильского городского округа Сахалинской области от 21 ноября 2023 г. N 486 "Об утверждении Порядка установления и прекращения патронажа над совершеннолетними дееспособными гражданами, которые по состоянию здоровья не способны самостоятельно защищать свои права и исполнять свои обязанности"
- Приложение. Порядок установления и прекращения патронажа над совершеннолетними дееспособными гражданами, которые по состоянию здоровья не способны самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности
- Приложение 3. Акт обследования жилищно-бытовых условий гражданина, нуждающегося в установлении патронажа
Приложение 3. Акт обследования жилищно-бытовых условий гражданина, нуждающегося в установлении патронажа
Приложение 3
к Порядку установления и
прекращения патронажа
над совершеннолетними
дееспособными гражданами,
которые по состоянию здоровья
не способны самостоятельно
осуществлять и защищать свои
права и исполнять свои обязанности
Акт
обследования жилищно-бытовых условий гражданина,
нуждающегося в установлении патронажа
Дата составления акта
1. Фамилия, имя, отчество гражданина ____________________________________
________________________________________________________________________.
2. Дата рождения _______________________________________________________.
3. Адрес проживания, номер телефона ____________________________________.
4. Категория (инвалид, участник ВОВ, труженик тыла, ветеран труда и др.)
________________________________________________________________________.
5. Группа инвалидности (при наличии) ___________________________________.
6. Семейное положение ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
7. Данные о родственниках
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
8. Размер пенсии, доплат и т.д.
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
9. Жилищно-бытовые условия проживания гражданина
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
10. Заключения, выводы лица, проводившего обследование (состояние
здоровья гражданина, в какой помощи нуждается и т.д.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Подпись лица, проводившего обследование
________________________________ _______________ ________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)