Приложение 1. Заявление об установлении патронажа над совершеннолетним дееспособным гражданином, который по состоянию здоровья не способен самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности

Приложение 1
к Порядку установления и
прекращения патронажа
над совершеннолетними
дееспособными гражданами,
которые по состоянию здоровья
не способны самостоятельно
осуществлять и защищать свои
права и исполнять свои обязанности

                                Мэру Северо-Курильского городского округа

                                от. _____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                _________________________________________

                                     Адрес места жительства (пребывания):

                                Телефон: ________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             об установлении патронажа над совершеннолетним

         дееспособным гражданином, который по состоянию здоровья

           не способен самостоятельно осуществлять и защищать

                свои права и исполнять свои обязанности

     В соответствии с п. 1   ст. 41   Гражданского   кодекса   Российской

Федерации я _____________________, дата рождения "___" _________ ____ г.,

паспорт серии _____ N ___________, выдан ________________________________

_________________________________________________ от "____" __________ г.

прошу назначить мне помощника в связи с тем, что состояние моего здоровья

не позволяет мне самостоятельно осуществлять  и  защищать  свои  права  и

исполнять обязанности, что подтверждается _______________________________

________________________________________________________________________.

   (указать медицинское заключение о нуждаемости в посторонней помощи)

Сообщаю, что в отношении меня отсутствует вступившее в силу решение  суда

о признании недееспособным или ограничении дееспособности. Я  не  страдаю

хроническим алкоголизмом или наркоманией.

В соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие  на  обработку  и  использование  своих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и  представленных

мною документах.

Приложение:

1.  Медицинское   заключение  о   состоянии  здоровья  и  нуждаемости   в

посторонней помощи, справка МСЭ, ИПРА (при наличии).

2. Копия паспорта (первый лист, регистрация).

"____" __________ ____ г. ______________________/_______________________/

                                (подпись)               (Ф.И.О.)

Заявление принято ___________ N _______

Подпись специалиста ___________________