Приложение N 2. Заявление о предоставление ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" или нагрудным знаком "Почетный донор СССР"

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления государственной услуги
"Предоставление ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным
нагрудным знаком "Почетный донор России" или
нагрудным знаком "Почетный донор СССР"

                             Заявление

         о предоставление ежегодной денежной выплаты гражданам,

       награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" или

                нагрудным знаком "Почетный донор СССР"

1. (*) Заявитель ________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. (**) страховой номер индивидуального лицевого счета ________________

1.2. принадлежность к гражданству

1.3. адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс,

наименование региона, района, города, иного  населенного  пункта,  улицы,

номера дома, корпуса, квартиры): ________________________________________

(нужное   подчеркнуть,  указываются  на  основании  записи  в  документе,

удостоверяющем  личность,  или документе,  подтверждающем  регистрацию по

месту жительства (пребывания) (если  предъявляется  не  паспорт,  а  иной

документ, удостоверяющий личность))

1.4. адрес места фактического проживания (почтовый  индекс,  наименование

региона, района, города, иного населенного пункта,  улицы,  номера  дома,

корпуса, квартиры): _____________________________________________________

1.5. номер телефона , электронная почта (при наличии) ___________________

1.6. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя:

Наименование документа
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения

                                                       /--\     /--\

1.7. пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): |  |муж. |  |жен.

                                                       \--/     \--/

2. Представитель заявителя ______________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

почтовый адрес: _________________________________________________________

номер телефона, электронная почта (при наличии) _________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан		Код подразделения

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

3.  Прошу  назначить мне ежегодную  денежную  выплату  в  соответствии  с

Федеральным  законом  от  20.07.2012  N 125-ФЗ  "О  донорстве  крови и ее

компонентов".

4. (*)  Ежегодную   денежную  выплату  прошу  перечислять  через  (нужное

отметить и заполнить):

/--\

|  |организацию почтовой связи (номер отделения);

\--/

/--\

|  |кредитную организацию

\--/

Реквизиты

________________________________________________________________________,

                 (наи