Приложение Д (справочное). Пример формы акта верификации

Приложение Д
(справочное)

Пример формы акта верификации

                                   Акт

              верификации ингредиента (в том числе нового)

Комиссия в составе:

Иванов И.И.; Петров П.П.

_______________________________________________

Составила настоящий акт и подтверждает следующее:

В период с 01.01.2021 г. по 10.01.2021 в лаборатории проведены  испытания

           _____________    __________

по   определению   растительного   ингредиента   углеводной   природы   -

                   ______________________________________________________

картофельного крахмала

_________________________________________________________________________

               (наименование верифицируемого ингредиента)

методом гистологической идентификации

_________________________________________________________________________

в соответствии с НД на методику     настоящий стандарт

                               _______________________

в соответствии с требованиями рекомендации на оценку пригодности методике

                              ___________________________________________

испытаний

_________

При проведении испытаний было использовано оборудование:

N п/п	Наименование и номер оборудования	Номер свидетельства поверки (аттестата), дата выдачи и срок действия
1	Микротом-криостат N инвентарный	Не требуется
2	Микроскоп N инвентарный	Не требуется
3	Термометр	N 1 от 25.12.2021
4	Гигрометр	N 2 от 25.12.2021
5	и т.д.
Условия окружающей среды в рабочем помещении во время испытания:
		Дата:	Дата:	Дата:
температура окружающего воздуха, °C
давление, кПа
Соответствие материалов и вспомогательного оборудования методике:
		Соотв./несоотв.	ФИО/Подпись
Материалы/реактивы		+
Вспомогательное оборудование		+

     Измерения проведены: 01.01.2021-10.01.2021

                          _____________________

     Испытатель: Сидоров С.Е.

                 ____________

     Отступления от МИ (при наличии): ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

                                         ___

   Таблица Д.1 - Графическое представление гистологического препарата

                       верифицируемого ингредиента

Результат качественной оценки гистологического препарата	Характеристики верифицируемого ингредиента	Электронное изображение гистологического препарата с верифицируемым ингредиентом
Образец включает в свой состав:	Крахмал картофельный
Зерна картофельного крахмала
мышечную ткань - в достаточном количестве;	Фракции зерен крахмала: крупные, средние, мелкие зерна
соединительную ткань - в незначительном количестве;	Форма частиц: овальная форма боба или овала с темной точкой внутри, мелкие частицы - более округлой формы.
жировую ткань - в незначительном количестве;	При температуре 70 °C приобретают вид свернутого жгута.
крахмал картофельный - в умеренном количестве	Размер частиц: 5-100 мкм
	Цвет частиц при окраске раствором Люголя: черно-синий цвет.
	Цвет частиц при окраске гематоксилин-эозином: может окрашиваться в голубой цвет.
	Характеристики соответствуют таблице 3 и приложению Б

     Заключение: Соответствует ГОСТ 34989-2023

                 ________________________________________________________

                                         Фролов А.П.

     Зав. лаборатории _________________/_________________________________

                           подпись                     ФИО

     "10" января 2021 г.

     ___________________