Приложение 2. Запрос (обращение) для оформления архивной справки, архивной выписки, архивной копии (нужное подчеркнуть) по документам

Приложение 2
к Административному регламенту
Администрации Дубенского муниципального района
Республики Мордовия предоставления муниципальной
услуги "Выдача дубликатов архивных документов,
архивных справок, заверенных копий и
выписок из архивных документов"

                       Запрос (обращение)

 для оформления архивной справки, архивной выписки, архивной копии

            (нужное подчеркнуть) по документам

 __________________________________________________________________ 

               (название государственного архива)

     Информация  о  персональных  данных  хранится  и    обрабатывается с

соблюдением российского законодательства о персональных данных.  Заполняя

данную анкету, Вы даете согласие на обработку персональных данных.

Фамилия, имя, отчество лица, запрашивающего архивную справку, данные паспорта (серия, номер, кем выдан, дата выдачи), доверенность
Фамилия, имя, отчество, год рождения лица, о котором запрашивается архивная справка (указать все случаи изменения фамилии, имени, отчества), указать статус (пенсионер, безработный, служащий, работник, студент)
На чье имя выписывать архивную справку
Тема запроса (обращения) (нужное подчеркнуть), хронологические рамки запрашиваемой информации: трудовой стаж (нахождение в декретном отпуске; в отпуске по уходу за ребенком; в долгосрочных командировках; в учебных отпусках); зарплата; награждение; применение репрессии; приватизация жилья, отвод земли; переименование улицы; выделение жилой площади; другое
Для какой цели запрашивается архивная справка
Выслать по почте или передать при личном посещении
Адрес, по которому направить справку, телефон (домашний, рабочий, сотовый)
_________________________ 20 г. (Дата)	Подпись ________________________ (подпись пользователя)