Приложение 3. Форма запроса (обращения) заявителя

Приложение 3
к Административному регламенту
Администрации Дубенского муниципального района
Республики Мордовия предоставления муниципальной
услуги "Выдача дубликатов архивных документов,
архивных справок, заверенных копий и
выписок из архивных документов"

                 Форма запроса (обращения) заявителя

_________________________________

     (название учреждения)

_________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________      _____________________________

                                                     Адресат

_________________________________

   (почтовый адрес, индекс)

_________________________________

        (телефон, факс)

_________________________________

     (адрес электронной почты)

     Архивная справка

___________________    N _______________

     (дата)

На N ______________    от ______________

Основание:

Наименование должности работника _________________________________

                                   (подпись, расшифровка подписи)

__________________              печать

     (дата)

Исполнитель                      _________________________________

                                  (подпись, расшифровка подписи)

_________________

    (телефон)