Приложение 6. Заявление о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения

Приложение 6
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                       Форма заявления о предоставлении

                             муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

       (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

                                 Заявление

       о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении

                              жилого помещения

     1. Заявитель _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Телефон: ___________________________________________________________

     Адрес электронной почты: ___________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ______________________________дата выдачи: _________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

     2. Представитель заявителя:

     - Физическое лицо 

     Сведения о представителе: __________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________________дата выдачи: __________________

     Контактные данные __________________________________________________

                               (телефон, адрес электронной почты)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

      - Индивидуальный предприниматель 

     Сведения об индивидуальном предпринимателе:

     Полное наименование ________________________________________________

     ОГРНИП______________________________________________________________

     ИНН_________________________________________________________________

     Контактные данные __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (телефон, адрес электронной почты)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

      - Юридическое лицо 

     Сведения о юридическом лице:

     Полное наименование_________________________________________________

     ОГРН________________________________________________________________

     ИНН_________________________________________________________________

     Контактные данные __________________________________________________

                              (телефон, адрес электронной почты)

     - Сотрудник организации 

     Сведения о представителе: __________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________________дата выдачи: __________________

     Контактные данные __________________________________________________

                            (телефон, адрес электронной почты)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

     - Руководитель организации 

     Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________________дата выдачи: __________________

     Контактные данные __________________________________________________

                              (телефон, адрес электронной почты)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

     3. Категория заявителя:

     - Малоимущие граждане 

     - Наличие льготной категории 

     4. Причина отнесения к льготной категории:

     4.1. Наличие инвалидности 

     - Инвалиды 

     - Семьи, имеющие детей-инвалидов 

     Сведения о ребенке-инвалиде: _______________________________________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Дата рождения ______________________________________________________

     СНИЛС ______________________________________________________________

     4.2.  Участие  в  войне,  боевых  действиях,  особые   заслуги перед

государством 

     - Участник событий (лицо, имеющее заслуги) 

     - Член семьи (умершего) участника 

     Удостоверение ______________________________________________________

     4.3. Ликвидация радиационных аварий, служба в  подразделении особого

риска 

     - Участник событий 

     - Член семьи (умершего) участника 

     Удостоверение ______________________________________________________

     4.4. Политические репрессии 

     - Реабилитированные лица 

     - Лица, признанные пострадавшими от политических репрессий 

     Документ о признании пострадавшим от политических репрессий ________

_________________________________________________________________________

     4.5. Многодетная семья 

     Реквизиты удостоверения многодетной семьи: _________________________

_________________________________________________________________________

           (номер, дата выдачи, орган (МФЦ) выдавший удостоверение)

     4.6. Категории, связанные с трудовой деятельностью 

     Документ, подтверждающий отнесение к категории _____________________

_________________________________________________________________________

     4.7. Дети-сироты или дети, оставшиеся без попечения родителей 

     Документ, подтверждающий утрату (отсутствие) родителей _____________

_________________________________________________________________________

     Дата, когда необходимо получить жилое помещение ____________________

_________________________________________________________________________

     4.8. Граждане, страдающие хроническими заболеваниями 

     Заключение медицинской комиссии о наличии хронического заболевания _

_________________________________________________________________________

     5. Основание для постановки  на  учет  заявителя  (указать   один из

вариантов):

     5.1. Заявитель не является нанимателем  (собственником)  или  членом

семьи нанимателя (собственника) жилого помещения 

     5.2. Заявитель является  нанимателем  или  членом  семьи  нанимателя

жилого  помещения  по  договору  социального  найма,   обеспеченным общей

площадью на одного члена семьи меньше учетной нормы 

     Реквизиты договора социального найма _______________________________

_________________________________________________________________________

           (номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

     5.3. Заявитель является  нанимателем  или  членом  семьи  нанимателя

жилого помещения социального использования, обеспеченным  общей  площадью

на одного члена семьи меньше учетной нормы 

     Наймодатель жилого помещения:

     - Орган государственной власти 

     - Орган местного самоуправления 

     - Организация 

     Реквизиты договора найма жилого помещения___________________________

_________________________________________________________________________

           (номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

     5.4. Заявитель является собственником или членом семьи  собственника

жилого помещения, обеспеченным  общей  площадью  на  одного  члена  семьи

меньше учетной нормы 

     Право собственности на жилое помещение:

     - Зарегистрировано в ЕГРН 

     - Не зарегистрировано в ЕГРН 

     Документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение ____

_________________________________________________________________________

     Кадастровый номер жилого помещения _________________________________

_________________________________________________________________________

      - Заявитель проживает в помещении, не отвечающем  по  установленным

для жилых помещений требованиям 

     6. Семейное положение:

     Проживаю один 

     Проживаю совместно с членами семьи 

     7. Состою в браке 

     Супруг: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Документ, удостоверяющий личность:

наименование:____________________________________________________________

серия, номер ______________________________дата выдачи: _________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

     Реквизиты актовой записи о заключении брака_________________________

_________________________________________________________________________

(номер, дата, орган, место государственной регистрации)

     8. Проживаю с родителями (родителями супруга) 

     8.1. ФИО родителя___________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ______________________________дата выдачи: _________________

кем выдан: ______________________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

     8.2. ФИО родителя___________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ______________________________дата выдачи: _________________

кем выдан: ______________________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

     9. Имеются дети

     ФИО ребенка_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ______________________________дата выдачи: _________________

кем выдан: ______________________________________________________________

     Реквизиты актовой записи о рождении ребенка_________________________

_________________________________________________________________________

          (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

     10. Имеются иные родственники, проживающие совместно

     ФИО родственника____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ______________________________дата выдачи: _________________

кем выдан: ______________________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

     Полноту  и   достоверность   представленных   в     запросе сведений

подтверждаю.

     Даю  свое  согласие  на  получение,  обработку   и     передачу моих

персональных данных согласно Федеральному закону от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных".

Дата Подпись заявителя ________________________".