Приложение Н (обязательное). Форма ВУ-41 "Акт-рекламация на узлы и детали вагона, не выдержавшие гарантийного срока после изготовления, ремонта, модернизации"

Приложение Н
(обязательное)

Акт-рекламация
формы ВУ-41

Форма ВУ-41

АКТ-РЕКЛАМАЦИЯ N _______
на узлы и детали вагона, не выдержавшие гарантийного срока после изготовления, ремонта, модернизации

Дата составления Акта (число, месяц, год) _______________________________

В вагонном депо _______________________ Дороги __________________________

                     наименование                     наименование

Вагон _________________________________ Собственности ___________________

                     тип                                 государство

Дата постройки ________________________ Изготовитель ____________________

(месяц, год)                                             наименование

Приписки (для

пассажирских

и собственности) ______________________ Дороги __________________________

                     наименование                     наименование

Дата последнего                         Место ремонта ___________________

ремонта (месяц, год) __________________                  наименование

Вид ремонта ___________________________ Пробег на момент отказа.

Отказавшие узлы (детали): Наименование ________________________ Номер ___________________________ Изготовления ________________________ Дата (месяц, год) _______________ предприятия Последний ремонт ____________________ Дата (месяц, год) _______________ предприятие Характер дефекта ______________________________________________________

Наименование ________________________ Номер ___________________________ Изготовления ________________________ Дата (месяц, год) _______________ предприятия Последний ремонт ____________________ Дата (месяц, год) _______________ предприятие Характер дефекта ______________________________________________________

Наименование ________________________ Номер ___________________________ Изготовления ________________________ Дата (месяц, год) _______________ предприятия Последний ремонт ____________________ Дата (месяц, год) _______________ предприятие Характер дефекта ______________________________________________________

Обстоятельства обнаружения ______________________________________________

Вызов представителя _____________________________________________________

                                        предприятие

Телеграмма N ___________________ от __________________ 20__

Представитель ___________________________________________________________

                                Фамилия, Имя, Отчество

Занимаемая должность ____________________________________________________

Командировочное удостоверение N _________________________________________

Заключение комиссии о причинах появления дефектов и определение виновного

предприятия _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Предприятие, признанное виновным ________________________________________

Где и кем подлежит устранению дефект ____________________________________

Дефект подтверждается прилагаемыми к акту _______________________________

                                               эскизом, фотографией,

                                                 актом экспертизы

Члены комиссии:

Начальник Вагонного депо: _______________________________________________

                                        Фамилия, Имя, Отчество

                          _______________________________________________

                                                                  подпись

Работник Вагонного депо,

ответственный за рекламационную работу __________________________________

                                             Фамилия, Имя, Отчество

                          _______________________________________________

                                                                  подпись

Приемщик вагонов ________________________________________________________

                                  Фамилия, Имя, Отчество

                          _______________________________________________

                                                                  подпись

Представитель вызванного предприятия ____________________________________

                                            Фамилия, Имя, Отчество

                          _______________________________________________

                                                                  подпись

Один экземпляр Акта получил: ____________________________________________

                                    дата и подпись представителя

                               Особое мнение:

                        (заполняется, если имеется)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представитель вызванного предприятия ____________________________________

                                           Фамилия, Имя, Отчество

                          _______________________________________________

                                                                  подпись

составляется в пяти экземплярах