Приложение N 1. Заявление о заключении Договора о предоставлении компенсации расходов на проезд

Приложение N 1

к Порядку предоставления

компенсации расходов на проезд

транспортом общего пользования

(кроме такси) от места жительства

к месту работы и обратно медицинским

работникам государственного

бюджетного учреждения здравоохранения

Московской области

"Серебряно-Прудская больница" в

пределах городского округа

Серебряные Пруды Московской области

                                  Форма заявления

                                  Главе администрации

                                  городского округа Серебряные Пруды

                                  Московской области

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                     (ФИО заявителя, должность заявителя)

                                  _______________________________________

                                  Адрес: ________________________________

                                  _______________________________________

                                  Тел. __________________________________

                                Заявление

     Прошу предоставить мне _____________________________________________

                                       (Ф.И.О. полностью)

медицинскому       работнику    государственного    бюджетного учреждения

здравоохранения    Московской   области   "Серебряно-Прудская   больница"

компенсацию  расходов на проезд  транспортом  общего  пользования  (кроме

такси) от места жительства к месту работы и обратно в пределах городского

округа Серебряный Пруды Московской области.

     Адрес местожительства: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (полное наименование адреса проживания)

     Адрес места работы: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (полное наименование адреса места работы)

     Компенсацию   расходов  на  проезд  транспортом  общего  пользования

(кроме  такси)  от  места жительства к месту работы и обратно медицинским

работникам    государственного    бюджетного  учреждения  здравоохранения

Московской  области  "Серебряно-Прудская  больница" в пределах городского

округа  Серебряные  Пруды Московской области прошу перечислять ежемесячно

по  следующим  банковским  реквизитам: р/с ____________________________ в

_________________________  ИНН  ____________  КПП  ______________  Кор/с.

_________________________ БИК _____________.

     С    Порядком    предоставления    компенсации  расходов  на  проезд

транспортом  общего пользования (кроме такси) от места жительства к месту

работы  и  обратно  медицинским  работникам  государственного  бюджетного

учреждения    здравоохранения    Московской  области  "Серебряно-Прудская

больница"  в  пределах  городского  окру