Приложение N 1. Заявление о заключении Договора о предоставлении компенсации расходов на проезд

Приложение N 1

к Порядку предоставления

компенсации расходов на проезд

транспортом общего пользования

(кроме такси) от места жительства

к месту работы и обратно медицинским

работникам государственного

бюджетного учреждения здравоохранения

Московской области

"Серебряно-Прудская больница" в

пределах городского округа

Серебряные Пруды Московской области

                                  Форма заявления

                                  Главе администрации

                                  городского округа Серебряные Пруды

                                  Московской области

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                     (ФИО заявителя, должность заявителя)

                                  _______________________________________

                                  Адрес: ________________________________

                                  _______________________________________

                                  Тел. __________________________________

                                Заявление

     Прошу предоставить мне _____________________________________________

                                       (Ф.И.О. полностью)

медицинскому       работнику    государственного    бюджетного учреждения

здравоохранения    Московской   области   "Серебряно-Прудская   больница"

компенсацию  расходов на проезд  транспортом  общего  пользования  (кроме

такси) от места жительства к месту работы и обратно в пределах городского

округа Серебряный Пруды Московской области.

     Адрес местожительства: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (полное наименование адреса проживания)

     Адрес места работы: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (полное наименование адреса места работы)

     Компенсацию   расходов  на  проезд  транспортом  общего  пользования

(кроме  такси)  от  места жительства к месту работы и обратно медицинским

работникам    государственного    бюджетного  учреждения  здравоохранения

Московской  области  "Серебряно-Прудская  больница" в пределах городского

округа  Серебряные  Пруды Московской области прошу перечислять ежемесячно

по  следующим  банковским  реквизитам: р/с ____________________________ в

_________________________  ИНН  ____________  КПП  ______________  Кор/с.

_________________________ БИК _____________.

     С    Порядком    предоставления    компенсации  расходов  на  проезд

транспортом  общего пользования (кроме такси) от места жительства к месту

работы  и  обратно  медицинским  работникам  государственного  бюджетного

учреждения    здравоохранения    Московской  области  "Серебряно-Прудская

больница"  в  пределах  городского  округа  Серебряные  Пруды  Московской

области,   утвержденного  Решением  Совета  депутатов  городского  округа

Серебряные  Пруды Московской области от "___" ______2023 года N _________

ознакомлен (а).

     Даю  согласие  в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27

июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О персональных данных" на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных  данных  в  целях  предоставления  компенсации  расходов  на

проезд  транспортом  общего пользования (кроме такси) от места жительства

к    месту  работы  и  обратно  медицинским  работникам  государственного

бюджетного        учреждения     здравоохранения    Московской    области

"Серебряно-Прудская  больница"  в  пределах  городского округа Серебряные

Пруды    Московской    области,    а    именно  на  совершение  действий,

предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального  закона  от  27 июля

2006 г.  N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными

мной.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

_____________ ______________________/___________________________________/

   (дата)      (подпись заявителя)           (расшифровка подписи)