Приложение N 3. Форма маршрутного листа

Приложение N 3

к Порядку предоставления

компенсации расходов на проезд

транспортом общего пользования

(кроме такси) от места жительства

к месту работы и обратно медицинским

работникам государственного

бюджетного учреждения здравоохранения

Московской области

"Серебряно-Прудская больница" в

пределах городского округа

Серебряные Пруды Московской области

                         Форма маршрутного листа

Маршрутный лист _________________________________________________________

                                 (Ф.И.О., должность)

проживающий в ___________________________________________________________

                     (указать наименование населенного пункта)

Цена билета _____________________________________________________________

                      (указать стоимость билета в один конец)

Дата проезда	Место для билета	Стоимость проезда	Подпись проверяющего

Ф.И.О. проверяющего и должность:_____________________ ___________________