Приложение N 1. Заявление о компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление компенсации расходов
на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг отдельным
категориям граждан"

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

 о компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

                     отдельным категориям граждан

В _______________________________________________________________________

             (наименование органа, предоставляющего услугу)

                                         Заявитель ______________________

                                         Представитель __________________

               N _______________ от __________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения _____________________________

СНИЛС _____________________________________

Тел. ______________________________________

Адрес электронной почты ___________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Адрес   регистрации  по    месту     жительства  на  территории  субъекта

Российской Федерации

_________________________________________________________________________

Адрес   регистрации  по    месту     пребывания  на  территории  субъекта

Российской    Федерации    (в  случае  отсутствия  регистрации  по  месту

жительства на территории субъекта Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

                      Сведения о представителе

Вид представителя _______________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

Дата рождения ____________________________________

СНИЛС ____________________________________________

Тел. _____________________________________________

Адрес электронной почты __________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан

____________________________________________________

         (указать льготную категорию)

Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию

____________________________________________________

Срок действия льготной категории ___________________

Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по месту

   жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет получать

  компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Вид жилого помещения
Номер лицевого счета
Кем является заявитель
Сведения о правообладателе жилого помещения
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения	если есть
СНИЛС	если есть
Кем является правообладатель жилого помещения
Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма
Вид отопления	вид отопления подвид (если есть)

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства (пребывания)

с заявителем по адресу объекта, в отношении которого подается заявление о

    предоставлении компенсации расходов на оплату жилого помещения и

                        коммунальных услуг

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)
1				заявитель
2

Компенсацию прошу направить

	Реквизиты
Почта	адрес получателя ____________________________________________________________________
Банк	данные получателя средств ____________________________________________________________________ БИК или наименование банка ____________________________________________________________________ корреспондентский счет ____________________________________________________________________ номер счета заявителя ____________________________________________________________________

Результат предоставления услуги хочу получить *(1)

В бумажном виде

	в многофункциональном центре
		(указать адрес)
	в органе, принимающем решение

В электронном виде

в личном кабинете единого портала

К заявлению прилагаю следующие документы

N п/п	Наименование документов

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (на).

     Даю  согласие  на  получение, обработку и передачу моих персональных

данных    в    соответствии    с   Федеральным  законом  "Об  информации,

информационных  технологиях  и о защите информации" и Федеральным законом

"О персональных данных".

Дата                                 Подпись заявителя __________________

-----------------------------

*(1)  Одновременно    можно     выбрать как единственный способ получения

результата,  так  и  несколько  -  один  из  вариантов  в  бумажном  виде

совместно с электронным видом.