Приложение N 4

Приложение N 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 23.11.2023 N 2732-п

Приложение N 5
к Порядку определения объема и условий
предоставления субсидии на иные цели
на финансовое обеспечение мероприятий
по профилактике и снижению рисков
распространения новой коронавирусной инфекции,
в том числе на компенсацию ранее
произведенных расходов на указанные
цели, государственным бюджетным и
автономным учреждениям Свердловской
области, в отношении которых функции и
полномочия учредителя осуществляются
Министерством здравоохранения
Свердловской области

ФОРМА

                                ОТЧЕТ

      об осуществлении расходов за счет остатка средств субсидии,

  образовавшегося на лицевом счете учреждения по состоянию на 1 января

финансового года, следующего за отчетным, и разрешенного к использованию

                      в очередном финансовом году

                         за _________ 20 года

_________________________________________________________________________

                       (наименование учреждения)

Номер, дата соглашения, в соответствии с которым предоставлена субсидия	Номер, дата дополнительного соглашения	Аналитический код субсидии		Размер субсидии, рублей	Реквизиты государственного контракта, договора и т. д.	Кассовый расход средств субсидии на иные цели на оплату принятых обязательств согласно контракту договору и т. д., рублей	Размер остатка субсидии на отчетную дат}?, рублей гр.7=гр.4-гр.6	Сумма экономии средств субсидии, образовавшаяся по результатам проведения конкурсных процедур, рублей (из гр. 7)	Результат достижения цели, на которую представлена субсидия	Примечания*
					Номер и дата подписания (заключения)
1	2	3		4	5	6	7	8	9	10

     *    -  Указывается  информация  о  контрактах,  договорах,  которые

находятся  в  работе:  планируемую  дату заключения контракта (договора),

планируемую  дату  исполнения  контракта.  В случае проведения котировки,

аукциона,  заключения  контракта  в отчетном финансовом году, указать, по

какой  причине  в соответствующем периоде не были перечислены средства на

расчетный счет контрагента.

Руководитель

(уполномоченное лицо) _____________  ___________  _______________________

                       (должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)

Исполнитель   _____________   _____________________   ____________

               (должность)     (фамилия, инициалы)     (телефон)