Приложение N 5. Справка о проведенной выездной проверке

Приложение N 5
к приказу Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации
от 30 мая 2023 г. N 932

 

Форма

 

Место штампа территориального

органа Фонда пенсионного и социального

страхования Российской Федерации

 

                                 Справка

                     о проведенной выездной проверке

 

от_______________                                    N __________________

      (дата)

 

     В соответствии с решением

_________________________________________________________________________

  (должность руководителя (заместителя руководителя) территориального

органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации

               (далее - территориальный орган Фонда)

_________________________________________________________________________

              (наименование территориального органа Фонда)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (заместителя

              руководителя) территориального органа Фонда)

 

о проведении выездной   проверки полноты   и достоверности представляемых

страхователем или застрахованным лицом сведений и документов, необходимых

для назначения и выплаты страхового обеспечения,  а также для  возмещения

расходов  страхователя   на выплату   социального   пособия на погребение

(далее - выездная проверка) от________________N__________________________

_________________________________________________________________________

        (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) лиц,

                           проводивших проверку)

_________________________________________________________________________

              (наименование территориального органа Фонда)

проведена выездная проверка страхователя

________________________________________________________________________,

     (полное и сокращенное (при наличии) наименование организации

  (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)

          индивидуального предпринимателя, физического лица)

 

регистрационный номер в территориальном органе Фонда ___________________,

код территориального органа Фонда                    ___________________,

ИНН                                                  ___________________,

КПП                                                  ___________________,

адрес в пределах места нахождения организации

(обособленного подразделения) / адрес

регистрации по месту жительства

индивидуального предпринимателя,

физического лица, застрахованного лица               ___________________,

 

за период с____________по___________________.

               (дата)           (дата)

Срок проведения выездной проверки:

     проверка начата______________ ,

                       (дата)

     проверка окончена____________.

                          (дата)

 

Подписи   должностных   лиц территориального органа  Фонда,   проводивших

выездную проверку:

_______________________ _______________ _________________________________

     (должность)           (подпись)      (фамилия, имя, отчество (при

                                                    наличии)

_______________________ _______________ _________________________________

     (должность)           (подпись)      (фамилия, имя, отчество (при

                                                    наличии)

_______________________ _______________ _________________________________

     (должность)           (подпись)      (фамилия, имя, отчество (при

                                                    наличии)

 

______________________

       (дата)

     Справку о проведенной выездной проверке на____________листах получил

_________________________________________________________________________

   (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя

_________________________________________________________________________

 организации (обособленного подразделения) или фамилия, имя, отчество

     (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица

                     (уполномоченного представителя)

___________________ ______________________

    (подпись)              (дата)

 

Место печати (при наличии)

страхователя

 

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации

 (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)

             индивидуального предпринимателя, физического лица

                     (уполномоченного представителя)

 

от получения настоящей справки уклоняется.

 

     Направить настоящую справку по почте.

______________       ________________________

   (подпись)                  (дата)