Приложение N 5. Справка о проведенной выездной проверке

Приложение N 5
к приказу Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации
от 30 мая 2023 г. N 932

Форма

Место штампа территориального

органа Фонда пенсионного и социального

страхования Российской Федерации

                                 Справка

                     о проведенной выездной проверке

от_______________                                    N __________________

      (дата)

     В соответствии с решением

_________________________________________________________________________

  (должность руководителя (заместителя руководителя) территориального

органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации

               (далее - территориальный орган Фонда)

_________________________________________________________________________

              (наименование территориального органа Фонда)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (заместителя

              руководителя) территориального органа Фонда)

о проведении выездной   проверки полноты   и достоверности представляемых

страхователем или застрахованным лицом сведений и документов, необходимых

для назначения и выплаты страхового обеспечения,  а также для  возмещения

расходов  страхователя   на выплату   социального   пособия на погребение

(далее - выездная проверка) от________________N__________________________

_________________________________________________________________________

        (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) лиц,

                           проводивших проверку)

_________________________________________________________________________

              (наименование территориального органа Фонда)

проведена выездная проверка страхователя

________________________________________________________________________,

     (полное и сокращенное (при наличии) наименование организации

  (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)

          индивидуального предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в территориальном органе Фонда ___________________,

код территориального органа Фонда                    ___________________,

ИНН                                                  ___________________,

КПП                                                  ___________________,

адрес в пределах места нахождения организации

(обособленного подразделения) / адрес

регистрации по месту жительства

индивидуального предпринимателя,

физического лица, застрахованного лица               ___________________,

за период с____________по___________________.

               (дата)           (дата)

Срок проведения выездной проверки:

     проверка начата______________ ,

                       (дата)

     проверка окончена____________.

                          (дата)

Подписи   должностных   лиц территориального органа  Фонда,   проводивших

выездную проверку:

_______________________ _______________ _________________________________

     (должность)           (подпись)      (фамилия, имя, отчество (при

                                                    наличии)

_______________________ _______________ _________________________________

     (должность)