Приложение N 1. Заявление о назначении социальных выплат гражданам

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 27 декабря 2023 г. - Постановление Правительства Запорожской области от 27 декабря 2023 г. N 510

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2024 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Правилам
предоставления социальных выплат
отдельным категориям граждан
(с изменениями от 27 декабря 2023 г.)

     Начальнику _________________________________________________________

                          (наименование уполномоченного органа)

От ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

_________________________________________________________________________

                        (дата рождения, СНИЛС)

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _________________________ дата выдачи: _____________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес  регистрации   по месту    жительства  (постоянная  прописка)/адрес

регистрации     по     месту     временного         пребывания (временная

прописка)/фактическое место пребывания (выбрать один вариант)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                 Заявление

     Прошу предоставить мне социальную выплату (социальные выплаты):

                                   (нужное отметить)

                                /-\

- ежемесячная выплата инвалидам \-/

                                 /-\

- ежемесячная пенсионная выплата \-/

- ежемесячная выплата по  уходу  (за  инвалидами  I  группы,  детьми

инвалидами или лицом, достигшим 80-летнего возраста)/-\

                                                    \-/     /-\

- ежемесячная выплата ветеранам Великой Отечественной войны \-/

                                         /-\

- единовременная выплата по беременности \-/

                                              /-\

- единовременная выплата при рождении ребенка \-/

- ежемесячная выплата на ребенка в возрасте от 0 - 18 лет или до  23

лет (при условии очного обучения) /-\

                                  \-/          /-\

- ежемесячная выплата одиноким матерям (отцам) \-/

- ежемесячная выплата на содержание ребенка в семье опекуна(попечителя)

и приемной семье /-\

                 \-/                   /-\

- единовременная выплата на погребение \-/

Реквизиты для получения выплаты:

наименование банка ______________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

корреспондентский счет __________________________________________________

номер расчётного счета получателя _______________________________________

почтовое отделение:

_________________________________________________________________________

    Уведомление о  назначении (об отказе) социальной  выплаты (социальных

выплат)  прошу  предоставить   в:

/-\

\-/ многофункциональном центре;

/-\

\-/ в уполномоченном органе.

______________________ __________________________________________________

    (подпись, дата)    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                                           заявителя)

     Даю согласие на обработку моих персональных  данных  и  подтверждаю,

что, давая такое согласие, я действую по своей в