Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту по
предоставлению мэрией муниципального
образования города Черкесска муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на условно-разрешенный вид
использования земельного участка
или объекта капитального строительства"

                                 Руководителю мэрии (Мэру) муниципального

                                 образования города Черкесска

                                 _________________________________ Ф.И.О.

                                 от _____________________________________

                                 Адрес регистрации:

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Телефон:

                                 ________________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу провести публичные слушания по предоставлению   разрешения  на

условно-разрешенный вид использования земельного  участка   или   объекта

капитального строительства

Адрес земельного участка: _______________________________________________

                             (указывается полный адрес: субъект РФ,

                                 населенный пункт, улица, номер)

_________________________________________________________________________

     Вид разрешенного использования земельного участка в соответствии   с

документами _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование существующего объекта капитального строительства ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Запрашиваемый условно-разрешенный   вид   использования   земельного

участка: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Запрашиваемый    условно-разрешенный   вид   использования   объекта

капитального строительства: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Указание причин: ___________________________________________________

     Прилагается:

"____" "_____________" 20___ г. ___________________ _____________________

                                (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                         заявителя)