Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Псковской области
от 23.11.2023 N 461

"Приложение N 2
к Положению о порядке предоставления
единовременной денежной выплаты
отдельным категориям граждан
Российской Федерации на подключение
(технологическое присоединение) газового
(газоиспользующего) оборудования к
сетям газораспределения для догазификации
в Псковской области

                    В ___________________________________________________

                   (наименование территориального отдела г. Пскова или г.

                    Великие  Луки Комитета по социальной защите Псковской

                    области либо  уполномоченного Комитетом по социальной

                             защите Псковской области учреждения)

                    от _________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                    проживающего по адресу: ____________________________,

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                      (наименование документа, удостоверяющего личность

                              гражданина Российской Федерации)

                    серия _____________________ N _______________________

                    выдан ______________________________________________,

                                    (дата выдачи, кем выдан)

                    _____________________________________________________

                    Код подразделения ___________________________________

                    _________________ года рождения

                    СНИЛС ______________________________________________,

                    телефон ____________________________________________,

                    адрес электронной почты _____________________________

                                                     (при наличии)

                                 Заявление

             о предоставлении единовременной денежной выплаты

          на подключение (технологическое присоединение) газового

        (газоиспользующего) оборудования к сетям газораспределения

                    для догазификации в Псковской области

     Прошу  предоставить   мне   единовременную   денежную     выплату на

подключение (технологическое присоединение) газового  (газоиспользующего)

оборудования к сетям  газораспределения  для  догазификации  в  Псковской

области  (далее  соответственно  -  единовременная  денежная   выплата) в

размере на основании договора от "___"___________ 20___ г. N ___________,

заключенного с __________________________________________________________

(далее - договор о подключении).

Я являюсь ______________________________________________________________,

                                  (указать категорию)

_____________________________ серия ________________________ дата выдачи.

    (наименование документа, подтверждающего категорию)

или член моей семьи ____________________________________________________,

                            (степень родства, ФИО (при наличии))

_________________________ года рождения, СНИЛС _________________________,

_________________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской

                                Федерации)

серия _____________ N _____________ выдан ______________________________,

                      (дата выдачи, кем выдан)

является _______________________________________________________________,

                                (указать категорию)

_____________________________ серия ____________ N __________ дата выдачи

      (наименование документа, подтверждающего категорию)

Заявляю,  что  я владею  на праве  собственности или ином предусмотренном

законом  праве  домовладением,  участвующем в догазификации  в  Псковской

области      (в   котором   постоянно     проживает  член   моей   семьи)

________________________________________________________________________,

   (адрес домовладения, наименование документа, подтверждающего право

        собственности или иного предусмотренного законом права)

а  также   прошу   перечислить   единовременную   денежную    выплату  на

расчетный  счет  газораспределительной  организации,  с  которой   у меня

заключен договор о подключении, в  счет  внесения  платы  за  подключение

(технологическое присоединение).

     В соответствии с настоящим заявлением я:

     подтверждаю достоверность представленных мною сведений;

     даю согласие на проведение в отношении меня проверочных  мероприятий

в связи с обращением за предоставлением единовременной денежной выплаты и

на обработку в этих целях моих персональных данных;

     обязуюсь использовать средства  единовременной  денежной   выплаты в

целях   и   в   соответствии   с   порядком внесения платы, установленным

пунктом 13   типовой формы   договора   о   подключении  (технологическом

присоединении) газоиспользующего  оборудования  к  сети газораспределения

в   рамках   догазификации   (приложение N 8   к  Правилам    подключения

(технологического   присоединения)   газоиспользующего   оборудования   и

объектов   капитального   строительства    к   сетям   газораспределения,

утвержденным   постановлением   Правительства  Российской Федерации от 13

сентября 2021 г. N 1547);

    обязуюсь     не     позднее     следующего     дня     сообщать     в

_________________________________________________________________________

  (указать наименование территориального отдела г. Пскова или г. Великие

Луки Комитета по социальной защите Псковской области либо уполномоченного

      Комитетом по социальной защите Псковской области учреждения)

о  любом  изменении  обстоятельств,  с  которыми  связано  мое   право на

предоставление  единовременной  выплаты,  до  принятия  им     решения по

настоящему заявлению.

     Подтверждаю, что ознакомлен с условиями  и  порядком  предоставления

единовременной денежной  выплаты,  а  также  с  обязанностью  осуществить

возврат полученных в  связи  с  ее  предоставлением  денежных   средств в

случае:

     нецелевого расходования средств единовременной денежной выплаты;

     представления  недостоверных  сведений  и  документов   при   подаче

настоящего заявления.

     Я уведомлен о том, что:

     в случае выявления основания для  возврата  единовременной  денежной

выплаты, указанные денежные средства  подлежат  возврату  мной  в  бюджет

Псковской области  в  течение  семи  дней  со  дня  получения  требования

территориального отдела или уполномоченного учреждения;

     при  невыполнении  требования  уполномоченного  органа  о   возврате

денежных средств в указанный срок они будут взысканы в судебном порядке.

     К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________.

"__"___________ 20__ г.   _________  _____________________

                          (подпись)  (расшифровка подписи)

     Заявление  и  прилагаемые  к нему документы согласно перечню приняты

"__"___________ 20__ г. _________________________________________________

                       (должность лица, принявшего заявление и документы)

_________________  _______________________________

     (подпись)           (расшифровка подписи)"